SANATATE 2024 - GENERALI Romania Asigurare - Reasigurare - Pitesti - Arges

asigurari generali romania sanatate individuala grup persoane fizice pitesti arges

ROMANIA, BUCURESTI, Sector 1, Piata Charles de Gaulle, nr. 15, etajele 6 si 7.

www.generali.ro

office@generali.ro

Tel:   021.207.00.08, 021.312.36.35

Fax:   021.312.37.20

               GENERALI Romania Asigurare Reasigurare SA este o societate de asigurari cu traditie si un istoric indelungat pe meleagurile romanesti. In 1835 era infiintata, la Braila, prima sucursala a grupului Generali, in Romania. In 1935 societatea isi muta sediul la Bucuresti si isi schimba denumirea in GENERALA - Societate Romana de Asigurari Generale. In anul 1948, datorita contextului politic, Grupul Generali este fortat sa se retraga de pe piata est-europeana si, implicit, din Romania. Dupa o pauza de 45 de ani, in anul 1993 Generali revine pe piata din Romania. Astfel, se infiinteaza societatea Generala Asigurari S.A., avand capital mixt italiano-roman, actionarii fiind Assicurazioni Generali (51%) si alte 4 companii romanesti, activitatea vizand in principal asigurarile generale. In anul 1999, Generali Holding Vienna preia pachetul majoritar de actiuni, iar numele companiei devine GENERALI Asigurari. In anul 2011, Generali Asigurari si Ardaf fuzioneaza dand nastere unei noi companii, cunoascuta astazi ca Generali Romania, o companie mai puternica in piata romaneasca de asigurari. Generali Romania este prezenta in toate orasele importante ale tarii, cu peste 88 de agentii si puncte de lucru, reusind in fiecare zi sa protejeze in mod activ si sa imbunatateasca calitatea vietii oamenilor. GENERALI Romania Asigurare Reasigurare SA este autorizata sa comercializeze produse de asigurare proprii, in Romania, fiind inregistrata in Registrul Asiguratorilor la numarul RA-002-10.04.2003.

Aspecte Generale: 

GENERALI Romania Asigurare Reasigurare SA detine in portofoliu si ofera clientilor sai polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GENERALI CORPORATE CARE - o asigurarea dedicata companiilor ce doresc sa ofere beneficii extrasalariale angajatilor, printr-un produs flexibil, modular, format din planurile: AMBULATORIU, SPITALIZARE si COMPLET.

Obiectul Asigurarii: 

               Obiectul politei de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GENERALI CORPORATE CARE de la GENERALI Romania Asigurare Reasigurare SA il constituie, oferirea de protectie financiara prin acoperirea costurilor pentru serviciile medicale accesate de catre asigurat in cazul bolilor, accidentelor si profilaxiei, strict in conformitate cu limitele de asigurare si cu planul de asigurare agreat si mentionat in polita de asigurare.

               Toti asiguratii vor fi inclusi in asigurare cu respectarea urmatoarelor dispozitii:

  • daca sunt activi si prezenti la locul de munca la data inceperii asigurarii;
  • daca nu sunt activi sau nu sunt prezenti la locul de munca la data inceperii asigurarii, atunci vor fi inclusi in asigurare la data reinceperii activitatii;
  • persoanele angajate dupa data inceperii asigurarii, vor fi incluse in asigurare de la data la care sunt activi si prezenti la locul de munca (nu mai devreme de data angajarii).

                Perioada de includere in asigurare a coasiguratilor, care apartin unor asigurati, este de maxim o luna de la data la care asiguratul respectiv a fost inclus in asigurare. Daca coasiguratul nu a fost inclus in asigurare in aceasta perioada, atunci el nu poate fi inclus in asigurare decat cel mai devreme de la data de aniversare a politei. Asiguratorul poate refuza includerea coasiguratilor in asigurare daca numarul acestora nu este cel putin egal cu cel al asiguratilor, precum si in alte cazuri justificate.

               Contractantul are obligatia de a informa asiguratii / coasiguratii cu privire la termenii contractuali.

               Beneficiile politei de asigurare GENERALI CORPORATE CARE:

  • Consultatii medicale din orice cauza (cu sau fara trimitere)
    • Consultatii la specialitatile: alergologie, boli infectioase, boli metabolice, cardiologie, chirurgie generala, consult chirurgie de specialitate, dermatologie, diabet, endocrinologie, fiziokinetoterapie, gastroenterologie, imunologie, hematologie, medicina generala, medicina interna, nefrologie, neurologie, oftalmologie, oncologie, ORL, obstetrica – ginecologie, ortopedie, pediatrie, pneumoftiziologie, psihologie, radiologie, reumatologie, urologie, serologie.
  • Investigatii medicale din orice cauza
    • Investigatii: orice teste din specialitatile biochimie, electroforeza, hematologie, imnologie. In plus, sunt acoperite si urmatoarele investigatii: EKG, EKG efort, holter TA, holter EKG, audiometrie, endoscopie, EEG.
  • Imagistica medicala din orice cauza
    • Ecografie 2D, 3D sau interventionala – maxim 1 / an; Radiologie (standard) - maxim 1 / an; RMN, - maxim 1 / an; CT - maxim 1 / an.
  • Boli grave
    • Prin boli (afectiuni) grave se inteleg exclusiv bolile (afectiunile) sau interventiile chirurgicale urmatoare: tumoarea benigna la creier; coma; by-pass-ul coronarian; atacul de cord; insuficienta renala cronica; cancerul; transplantul de organe; accidentul vascular cerebral.

                Avantajele politei de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GENERALI CORPORATE CARE de la GENERALI Romania Asigurare Reasigurare SA in comparatie cu alte produse similare si cu abonamentele medicale:

  • Nu se aplica perioada de asteptare pentru niciuna dintre acoperiri;
  • Nu se aplica fransize si nici coplati, la niciuna dintre acoperiri;
  • Bolile pre-existente si cele cronice sunt acoperite pentru toti angajatii;
  • Call-center (centru de coordonare) este deservit de medici cu experienta;
  • Retea teritoriala de peste 400 clinici in intreaga tara;
  • Asigurarea ofera acoperire trilaterala: in retea, in afara retelei si in institutiile de stat;
  • Asigurarea este valabila imediat si fara analize medicale;
  • Toti asiguratii vor primi un card de sanatate.
Conditii de Preluare in Asigurare: 

              Incheierea unei polite de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GENERALI CORPORATE CARE de la GENERALI Romania Asigurare Reasigurare SA presupune urmatoarele:

  • Polita de asigurare se incheie intre contractant si asigurator, contractantul avand obligatia de a informa asiguratii privind termenii contractuali;
  • Polita de asigurare se incheie pentru membrii grupului eligibili, a caror varsta este cuprinsa intre 16 ani si 65 de ani.
  • Asigurarea poate fi incheiata si pentru coasigurati / dependentii asiguratilor cu varsta cuprinsa intre 6 luni si 65 de ani, iar pentru coasiguratul copil, varsta nu poate depasi 21 ani.
  • In conditiile politei, se considera membru eligibil:
    • un membru al grupului, activ si prezent la locul de munca la data inceperii asigurarii;
    • un membru al grupului, care nu este activ si prezent la locul de munca la data inceperii asigurarii este considerat eligibil la data reinceperii activitatii;
    • o persoana, care devine membru al grupului dupa data de inceput a asigurarii, este considerata eligibila din momentul includerii in grupul respectiv de catre asigurator;
      • In cazul in care, prin contractul de asigurare, se ofera acoperire pentru coasiguratii persoanei asigurate (dependenti), perioada de includere a acestora in asigurare este de maxim o luna de la data emiterii politei de asigurare pentru coasiguratii membrilor existenti la aceasta data si de maxim o luna de la data includerii in grup a dependentilor membrilor noi.
  • La reinnoirea politei de asigurare, asiguratorul isi rezerva dreptul de a reevalua riscul asigurat si de a modifica primele de asigurare in conformitate cu istoricul daunelor inregistrate pe polita de asigurare anterioara, sau chiar de a refuza reinnoirea politei.
  • Polita de asigurare se incheie nominal, pentru toti membrii grupului eligibili cu actualizarea listelor de personal si includerea ulterioara in asigurare a persoanelor noi din grup cu respectarea prevederilor Ordinului CSAnr. 23 / 2009. Acoperirea este valabila numai pentru persoanele nominalizate.
  • Un membru al grupului este asigurat (inclus in asigurare) fara investigatii medicale pentru suma asigurata / limitele de asigurare mentionate in polita de asigurare de la data la care devine eligibil. In celelalte cazuri, plata primei de asigurare individuale aferente perioadei de asigurare se face la:
    • Data platii primelor de asigurare, sau
    • Data convenita in polita de asigurare (la data de regularizare a primei de asigurare in functie de fluctuatia de personal).
  • La data inceperii asigurarii, contractantul va transmite obligatoriu asiguratorului lista membrilor eligibili, care va cuprinde:
    • Numele si prenumele;
    • CNP;
    • Data inceperii raporturilor de munca / colaborare, respectiv data includerii in grup pentru sindicate, asociatii, cluburi etc.;
    • Categoria de includere.
      • Lista membrilor eligibili se actualizeaza la datele stabilite de comun acord intre contractant si asigurator. Lista se trimite obligatoriu si in forma electronica intr-un format standard specificat de asigurator.
  • Asiguratorul emite o singura polita de asigurare, cu anexele (daca exista), pentru toti asiguratii, la care se pot adauga anexe si acte aditionale, daca este cazul.
  • Acoperirea prin asigurare incepe la ora 00.00 a zilei imediat urmatoare celei in care contractantul a platit prima de asigurare totala / avansul de prima, dar nu mai devreme de data inceperii asigurarii mentionata in polita de asigurare daca partile nu au convenit altfel.
  • Asiguratorul poate emite carduri de asigurare pentru toti asiguratii.
  • In general, asiguratorul nu solicita completarea declaratiilor de sanatate si efectuarea de investigatii medicale pentru membrii eligibili. In cazuri deosebite insa (sume asigurate mari / grupuri mici / varsta inaintata etc.), asiguratorul isi rezerva dreptul de a solicita membrilor eligibili completarea unor declaratii de sanatate sau efectuarea unor examinari / investigatii medicale, respectiv prezentarea de documente medicale recente, anterioare includerii in asigurare.
  • In urma analizei declaratiei de sanatate, pot exista urmatoarele cazuri:
    • Preluarea membrului eligibil in conditii standard;
    • Preluarea membrului eligibil in conditii de asigurare diferite de cele aplicabile celorlalti membri ai grupului (modificare prima, impunerea unor excluderi, propunerea de sume asigurate diferite etc.);
    • Refuzul preluarii in asigurare a respectivului membrului eligibil ;
    • Propunerea de planuri alternative de asigurare;
    • Amanarea includerii in asigurare pana la o reevaluare medicala a carei data va fi stabilita de asigurator.
Perioada Asigurata: 

             Polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GENERALI CORPORATE CARE de la GENERALI Romania Asigurare Reasigurare SA poate fi incheiata pe o perioada de un an.

Teritorialitate: 

              Polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GENERALI CORPORATE CARE de la GENERALI Romania Asigurare Reasigurare SA isi exercita acoperirea numai pentru serviciile medicale accesate pe teritoriul Romaniei.

Asiguratul: 

                Asigurat pe polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GENERALI CORPORATE CARE de la GENERALI Romania Asigurare Reasigurare SA poate sa fie:

  • persoana fizica, avand calitatea de angajat al contractantului politei de asigurare (contract de munca individual, conventie civila de prestari de servicii ori un contract de mandat cu reprezentare de munca), a carei varsta la data emiterii politei este cuprinsa intre 16 si 65 de ani.
    • Numarul minim de persoane asigurate dintr-un grup este de 50.
    • Coasiguratul este sotul / sotia sau copiii asiguratului, cu varsta cuprinsa intre 6 luni si 65 de ani, iar pentru coasiguratul copil, varsta nu poate depasi 21 ani la data inceperii asigurarii;

               Contractant este persoana juridica care incheie polita de asigurare pentru grupul de asigurati si care are obligatia de plata a primei de asigurare catre asigurator.

               Beneficiar al asigurarii este asiguratul si / sau coasiguratii mentionati in polita de asigurare.

Suma Asigurata: 

              Suma asigurata reprezinta limita maxima in baza careia asiguratorul poate acorda despagubiri celor in drept, in cazul producerii evenimentului asigurat, sau suma totala a despagubirilor ce se pot acorda pe toata perioada de valabilitate a politei de asigurare.

              Limitele maxime de acoperire:

  • Pachetul Ambulatoriu, Spitalizare: 30.000 Euro / an / asigurat (sau echivalent in Lei);
  • Pachetul Complet sau Oferte Personalizate: 50.000 Euro / an / asigurat (sau echivalent in Lei).
Prima de Asigurare: 

                Prima de asigurare se stabileste potrivit tarifului de prime al asiguratorului.

                Cota de prima de asigurare individuala se calculeaza in functie de varsta membrilor eligibili, ocupatia acestora, suma asigurata / limitele de asigurare pentru riscurile acoperite si marimea grupului si este aceeasi pentru toti membrii eligibili.

                Cota de prima pentru membrii grupului inclusi in asigurare se calculeaza in functie de riscurile individuale si acoperirile solicitate.

                Prima de asigurare totala se calculeaza pe baza cotelor de prima precizate mai sus, beneficiilor acordate si cheltuielilor asiguratorului.

                La solicitarea contractantului, asiguratorul poate calcula prima de asigurare pentru sub - grupuri de membrii eligibili, in functie de criteriile stabilite de asigurator. In acest caz, prima de asigurare totala se obtine prin insumarea primelor de asigurare astfel calculate.

                Prima de asigurare totala se plateste integral anual sau in rate trimestriale sau semestriale conform politei de asigurare. Ratele de prima trebuie sa fie platite la termenele scadente specificate in polita de asigurare.

                Prima de asigurare totala sau ratele de prima se platesc de catre contractant pentru toti asiguratii.

                Pentru membrii grupului inclusi in asigurare ulterior, contractantul este obligat sa plateasca prima de asigurare individuala la datele stabilite si pentru perioada de asigurare corespunzatoare.

                Contractantul este raspunzator de plata primelor de asigurare. Plata primelor de asigurare sau a ratelor de prima se face prin transfer bancar / ordin de plata / direct debit, in contul indicat de asigurator in polita de asigurare.

                Primele de asigurare se platesc in valuta convenita in polita de asigurare.

                Prima de asigurare se va regulariza conform fluctuatiei de personal inregistrata in cursul anului de asigurare. Regularizarea se va efectua la datele stabilite de comun acord intre contractant si asigurator.

                In cazul in care contractantul nu achita primele de asigurare la scadenta, asiguratorul acorda o perioada de gratie de 30 de zile pentru plata ratelor, incepand cu data de scadenta a celei dintai rate neachitate. In aceasta perioada riscurile asigurate sunt acoperite.

                In cazul in care ratele de asigurare nu sunt platite in perioada de gratie, acoperirea prin asigurare continua pana la finalul perioadei de gratie dupa care se intrerupe si poate fi reluata (repusa in termen) intr-o perioada de maxim 3 luni de la prima scadenta neachitata - prin plata primelor de asigurare stabilite de asigurator.

                Repunerea in termen (reluarea acoperirii) are loc la ora 00.00 a zilei imediat urmatoare zilei in care s-au platit integral prima / ratele de asigurare restante.

                Dupa trecerea a 3 luni de la prima scadenta neachitata, asiguratorul poate rezilia polita de asigurare, fara alta instiintare prealabila, cu incepere de la prima scadenta neachitata. Dupa rezilierea politei, nu mai este posibila repunerea ei in termen (reluarea acoperirii). In acest caz, contractantul are obligatia de a achita asiguratorului in termen de maxim 30 de zile de la finalul perioadei de gratie contravaloarea primei de asigurare pentru perioada de gratie de 30 de zile in care asiguratorul a oferit acoperire membrilor eligibili ai grupului.

                Extinderea termenelor de plata a ratelor de asigurare restante nu este valabila daca nu este aprobata in scris de catre asigurator.

                Asiguratorul nu este obligat sa anunte contractantul / asiguratii de data scadentei primei de asigurare (acestea fiind comunicate la data emiterii politei de asigurare) si nici sa incaseze prima de asigurare la domiciliul, sediul sau locul de munca al contractantului / asiguratului.

Sistemul de Fransize: 

              Polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GENERALI CORPORATE CARE de la GENERALI Romania Asigurare Reasigurare SA poate fi incheiata cu sau fara fransize deductibile pe eveniment, in functie de anumite criterii stabilite de catre asigurator.

Riscuri Asigurate Standard: 

              Riscurile care sunt preluate in asigurare prin polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GENERALI CORPORATE CARE de la GENERALI Romania Asigurare Reasigurare SA sunt:

  • Acoperirea pentru Consultatii Medicale din Orice Cauza (accident sau Imbolnavire)
    • Aceasta acoperire este operanta pentru cazurile in care, ca urmare a producerii unui eveniment asigurat (accident / imbolnavire) in perioada valabilitatii politei de asigurare, asiguratul efectueaza consultatii medicale la unul din spitalele / clinicile / cabinetele medicale, membre ale retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE agreati.
    • Asiguratul poate efectua consultatii medicale si in afara retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE agreati in urmatoarele situatii:
      • urgente medico - chirurgicale;
      • cand este necesar un consult medical al asiguratului la o specialitate medicala / chirurgicala care nu se regaseste in cadrul serviciilor acordate de prestatorii de SERVICII MEDICALE agreati aflati in localitatea de domiciliu / rezidenta a asiguratului;
      • cand nu exista prestatori de SERVICII MEDICALE agreati in localitatea de domiciliu / rezidenta a asiguratului;
      • in situatiile in care acest lucru este explicit precizat in polita.
    • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, prestatorul de SERVICII MEDICALE trebuie sa primeasca in prealabil acceptul centrului de coordonare.
    • In cazul unor urgente medico - chirurgicale, acceptul centrului de coordonare poate fi obtinut si dupa efectuarea consultatiilor medicale dar nu mai tarziu de 48 de ore de la momentul producerii evenimentului.
    • Asiguratul / contractantul poate suporta o parte din plata serviciilor medicale, daca acest lucru este precizat explicit in polita; in situatia in care nu este specificata in polita, coplata / fransiza nu exista.
    • Consultatiile medicale acoperite nu pot depasi in nici un caz numarul / valorile mentionate in polita de asigurare. In cazul in care sunt depasite numarul / valorile specificate in polita de asigurare, asiguratul / contractantul are obligatia de a achita catre prestatorul de SERVICII MEDICALE sumele ce depasesc limitele prevazute in polita. Numarul / valorile aferente acopeririide consultatii medicale nu se pot reporta pentru anul urmator.
    • Pentru toate consultatiile medicale efectuate, prestatorul de SERVICII MEDICALE trebuie sa emita rapoarte medicale complete care sa contina: datele de identificare ale asiguratului, istoricul medical, simptomatologia, rezultatul consultatiei medicale si recomandarile / investigatiile medicale / tratamentele indicate, precum si documente justificative de decontare (facturi, chitante, retete, bonuri etc.). Toate documentele justificative relationate consultatiilor medicale efectuate trebuie sa fie prezentate centrului de coordonare (sau asiguratorului daca polita prevede acest lucru in mod expres).
    • Plata consultatiei medicale se va efectua de catre centrul de coordonare / asigurator dupa cum urmeaza:
      • direct catre prestatorul de SERVICII MEDICALE din cadrul retelei agreate;
      • direct catre asigurat.
    • Pentru evaluarea si stabilirea dreptului la indemnizatia de asigurare, in cazul in care consultatia medicala a avut loc in afara retelei de prestatori agreati, asiguratul este obligat sa prezinte centrului de coordonare (sau asiguratorului daca polita prevede acest lucru in mod expres) urmatoarele documente:
      • Declaratia de dauna completata de asigurat;
      • Dovada ca asiguratul este membru eligibil al grupului;
      • Copie carte de identitate asigurat;
      • Documente justificative de decontare emise de catre prestatorii de SERVICII MEDICALE pentru serviciile medicale oferite asiguratului in original (facturi, chitante, bonuri etc.);
      • Raport medical complet al consultatiei care sa contina: datele de identificare ale asiguratului, istoricul medical, simptomatologia, rezultatul consultatiei medicale si recomandarile / investigatiile medicale / tratamentele indicate;
      • Alte documente solicitate de centrul de coordonare / asigurator.
        • In situatia in care asiguratul nu prezinta aceste documente, centrul de coordonare / asiguratorul are dreptul sa refuze plata indemnizatiei de asigurare.
    • In cazul in care consultatia medicala se produce in afara retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE agreati, termenul de notificare este de maxim 30 de zile de la data producerii riscului asigurat. In caz de neindeplinire a acestei obligatii, centrul de coordonare / asiguratorul se va afla in imposibilitatea de a stabili cauza producerii riscului asigurat si a intinderii prejudiciului si are dreptul sa refuze preluarea costului serviciilor medicale efectuate.
    • In situatia in care nu se precizeaza altfel in polita de asigurare, pentru aceasta acoperire sunt valabile toate excluderile.
  • Acoperirea pentru Consultatii Medicale la Domiciliu din Orice Cauza (accident sau Imbolnavire)
    • Aceasta acoperire este operanta pentru cazurile in care, ca urmare a producerii unui eveniment asigurat (accident / imbolnavire) in perioada valabilitatii politei de asigurare, asiguratul efectueaza consultatii medicale la domiciliu. Consultatiile medicale la domiciliu vor fi efectuate de un medic din cadrul retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE agreati in cazul in care starea de sanatate a asiguratului nu permite deplasarea acestuia la un prestator de SERVICII MEDICALE.
    • Consultatiile medicale la domiciliul asiguratului pot fi efectuate si de medici din afara retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE agreati in urmatoarele situatii:
      • urgente medico - chirurgicale;
      • cand este necesar un consult medical al asiguratului la o specialitate medicala / chirurgicala care nu poate fi acordata de prestatorii de SERVICII MEDICALE agreati aflati in localitatea de domiciliu / rezidenta a asiguratului;
      • cand nu exista prestatori de SERVICII MEDICALE agreati in localitatea de domiciliu / rezidenta a asiguratului;
      • in situatiile in care acest lucru este explicit precizat in polita.
    • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, prestatorul de SERVICII MEDICALE trebuie sa primeasca in prealabil acceptul centrului de coordonare.
    • In cazul unor urgente medico - chirurgicale , acceptul centrului de coordonare poate fi obtinut si dupa efectuarea consultatiilor medicale dar nu mai tarziu de 48 de ore de la momentul producerii evenimentului.
    • Asiguratul / contractantul poate suporta o parte din plata serviciilor medicale, daca acest lucru este precizat explicit in polita; in situatia in care nu este specificata in polita, coplata / fransiza nu exista.
    • Consultatiile medicale acoperite nu pot depasi in nici un caz numarul / valorile mentionate in polita de asigurare. In cazul in care sunt depasite numarul / valorile specificate in polita de asigurare, asiguratul / contractantul are obligatia de a achita catre prestatorul de SERVICII MEDICALE sumele ce depasesc limitele prevazute in polita. Numarul / valorile aferente clauzei de consultatii medicale la domiciliu nu se pot reporta pentru anul urmator.
    • Pentru toate consultatiile medicale efectuate la domiciliul asiguratului, prestatorul de SERVICII MEDICALE trebuie sa emita rapoarte medicale complete care sa contina: datele de identificare ale asiguratului, istoricul medical, simptomatologia, rezultatul consultatiei medicale si recomandarile / investigatiile medicale / tratamentele indicate, precum si documente justificative de decontare (facturi, chitante, retete, bonuri etc.). Toate documentele justificative relationate consultatiilor medicale efectuate trebuie sa fie prezentate centrului de coordonare (sau asiguratorului daca polita prevede acest lucru in mod expres).
    • Plata consultatiei medicale se va efectua de catre centrul de coordonare / asigurator dupa cum urmeaza:
      • direct catre prestatorul de SERVICII MEDICALE din cadrul retelei agreate;
      • direct catre asigurat.
    • Pentru evaluarea si stabilirea dreptului la indemnizatia de asigurare, daca consultatia medicala la domiciliu a fost efectuata de catre un medic din afara retelei de prestatori agreati, asiguratul este obligat sa prezinte centrului de coordonare (sau asiguratorului daca polita prevede acest lucru in mod expres)urmatoarele documente:
      • Declaratia de dauna completata de asigurat;
      • Dovada caasiguratul este membru eligibil al grupului;
      • Copie carte de identitate asigurat;
      • Documente justificative de decontare emise de catre prestatorii de SERVICII MEDICALE pentru serviciile medicale oferite asiguratului in original (facturi, chitante, bonuri etc.);
      • Raport medical complet al consultatiei care sa contina: datele de identificare ale asiguratului, istoricul medical, simptomatologia, rezultatul consultatiei medicale si recomandarile / investigatiile medicale / tratamentele indicate;
      • Alte documente solicitate de centrul de coordonare / asigurator. In situatia in care asiguratul nu prezinta aceste documente,centrul de coordonare / asiguratorul are dreptul sa refuze plata indemnizatiei de asigurare.
    • In cazul in care consultatia medicala la domiciliu este efectuata de catre un medic din afara retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE agreati, termenul de notificare este de maxim 30 de zile de la data producerii riscului asigurat. In caz de neindeplinire a acestei obligatii, centrul de coordonare / asiguratorul se va afla in imposibilitatea de a stabili cauza producerii riscului asigurat si a intinderii prejudiciului si are dreptul sa refuze preluarea costului serviciilor medicale efectuate.
    • In situatia in care nu se precizeaza altfel in polita de asigurare, pentru aceasta acoperire sunt valabile toate excluderile.
  • Acoperirea pentru Analize Medicale de Laborator din Orice Cauza (accident Sau Imbolnavire)
    • Aceasta acoperire este operanta pentru cazurile in care, ca urmare a producerii unui eveniment asigurat (accident / imbolnavire) in perioada valabilitatii politei de asigurare, asiguratul efectueaza analize medicale de laborator la unul din spitalele / clinicile / cabinetele medicale, membre ale retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE agreati, la recomandarea scrisa a unui medic din cadrul retelei.
    • Asiguratul poate efectua analize medicale de laborator si in afara retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE agreati in urmatoarele situatii:
      • urgente medico - chirurgicale;
      • cand analizele medicale de laborator recomandate nu pot fi acordate de prestatorii de SERVICII MEDICALE agreati aflati in localitatea de domiciliu / rezidenta a asiguratului;
      • cand nu exista prestatori de SERVICII MEDICALE agreati in localitatea de domiciliu / rezidenta a asiguratului;
      • in situatiile in care acest lucru este explicit precizat in polita.
    • Analizele medicale de laborator sunt din categoriile (enumerarea este ilustrativa, nu exhaustiva):
      • Hematologie / hemostaza / coagulare;
      • Biochimie (substrat / electroliti / enzime);
      • Electroforeze;
      • Imunologie umorala;
      • Imunodozaje - markeri tumorali;
      • Imunodozaje - markeri virali (infectiosi);
      • Imunodozaje markeri endocrini;
      • Microbiologie;
      • Parazitologie.
    • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, prestatorul de SERVICII MEDICALE trebuie sa primeasca in prealabil acceptul centrului de coordonare.
    • In cazul unor urgente medico - chirurgicale , acceptul centrului de coordonare poate fi obtinut si dupa efectuarea analizelor medicale dar nu mai tarziu de 48 de ore de la momentul producerii evenimentului.
    • Asiguratul / contractantul poate suporta o parte din plata serviciilor medicale, daca acest lucru este precizat explicit in polita; in situatia in care nu este specificata in polita, coplata / fransiza nu exista.
    • Analizele medicale de laborator acoperite nu pot depasi in nici un caz numarul / valorile mentionate in polita de asigurare. In cazul in care sunt depasite numarul / valorile specificate in polita de asigurare, asiguratul / contractantul are obligatia de a achita catre prestatorul de SERVICII MEDICALE sumele ce depasesc limitele prevazute in polita. Numarul / valorile aferente analizelor medicale de laborator nu se pot reporta pentru anul urmator.
    • Pentru toate analizele medicale de laborator efectuate, prestatorul de SERVICII MEDICALE trebuie sa emita rapoarte medicale complete care sa contina: datele de identificare ale asiguratului, istoricul medical, simptomatologia, rezultatul consultatiei medicale, recomandarile / investigatiile medicale / tratamentele indicate, rezultatele analizelor medicale de laborator efectuate, precum si documente justificative de decontare (facturi, chitante, retete, bonuri etc.). Toate documentele justificative relationate analizelor medicale efectuate trebuie sa fie prezentate centrului de coordonare (sau asiguratorului daca polita prevede acest lucru in mod expres).
    • Plata analizelor medicale de laborator se va efectua de catre centrul de coordonare (sau asigurator daca polita prevede acest lucru in mod expres)dupa cum urmeaza:
      • direct catre prestatorul de SERVICII MEDICALE din cadrul retelei agreate;
      • direct catre asigurat.
    • Pentru evaluarea si stabilirea dreptului la indemnizatia de asigurare, daca analizele medicale de laborator medicala au fost efectuate in afara retelei de prestatori agreati, asiguratul este obligat sa prezinte centrului de coordonare (sau asiguratorului daca polita prevede acest lucru in mod expres) urmatoarele documente:
      • Declaratia de dauna completata de asigurat;
      • Dovada ca asiguratul este membru eligibil al grupului;
      • Copie carte de identitate asigurat;
      • Documente justificative de decontare emise de catre prestatorii de SERVICII MEDICALE pentru serviciile medicale oferite asiguratului in original (facturi, chitante, bonuri etc.);
      • Raport medical complet al consultatiei care sa contina: datele de identificare ale asiguratului, istoricul medical, simptomatologia, rezultatul consultatiei medical, recomandarile / investigatiile medicale / tratamentele indicate si rezultatele analizelor de laborator efectuate;
      • Alte documente solicitate de centrul de coordonare / asigurator. In situatia in care asiguratul nu prezinta aceste documente, centrul de coordonare / asiguratorul are dreptul sa refuze plata indemnizatiei de asigurare.
    • In cazul in care analizele medicale de laborator se efectueaza in afara retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE agreati, termenul de notificare este de maxim 30 de zile de la data producerii riscului asigurat. In caz de neindeplinire a acestei obligatii, centrul de coordonare / asiguratorul se va afla in imposibilitatea de a stabili cauza producerii riscului asigurat si a intinderii prejudiciului si are dreptul sa refuze preluarea costului serviciilor medicale efectuate.
    • Centrul de coordonare / asiguratorul isi rezerva dreptul de a evalua fiecare caz si de a despagubi doar analizele medicale de laborator care au stricta legatura cu evenimentul asigurat. Totodata centrul de coordonare / asiguratorul nu va despagubi analizele medicale efectuate in scop preventiv.
    • In situatia in care nu se precizeaza altfel in polita de asigurare, pentru aceasta acoperire sunt valabile toate excluderile.
  • Acoperirea pentru Investigatii Medicale Imagistice si Explorari Functionale in Ambulator din Orice Cauza (accident sau Imbolnavire)
    • Aceasta acoperire este operanta pentru cazurile in care, ca urmare a producerii unui eveniment asigurat (accident / imbolnavire) in perioada valabilitatii politei de asigurare, asiguratul efectueaza investigatii medicale imagistice / explorari functionale in ambulator la unul din spitalele / clinicile / cabinetele medicale, membre ale retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE agreati, la recomandarea scrisa a unui medic din cadrul retelei.
    • Asiguratul poate efectua investigatii medicale imagistice / explorari functionale si in afara retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE agreati in urmatoarele situatii:
      • urgente medico - chirurgicale;
      • cand investigatiile medicale imagistice / explorarile functionale recomandate nu pot fi acordate de prestatorii de SERVICII MEDICALE agreati aflati in localitatea de domiciliu / rezidenta a asiguratului;
      • cand nu exista prestatori de SERVICII MEDICALE agreati in localitatea de domiciliu / rezidenta a asiguratului;
      • in situatiile in care acest lucru este explicit precizat in polita.
    • Investigatii medicale imagistice sunt din categoriile (enumerarea este ilustrativa, nu exhaustiva):
      • Tomografii computerizate (CTcu sau fara substanta de contrast);
      • Ecografii (toate tipurile: 2D, 3D, 4D, Doppler etc);
      • Radiografii (toate tipurile si orice incidenta) - Rezonanta magnetica nucleara (RMN cu sau fara substanta de contrast);
      • Mamografii;
      • Endoscopii / colonoscopii / artroscopii;
      • Osteodensitometrii;
      • Arteriografii;
      • Scintigrafii / urografii / histerosalpingografii / cistografii etc.
    • Explorarile functionale in ambulator sunt din categoriile (enumerarea este ilustrativa, nu exhaustiva):
      • Electrocardiograme (EKG) de repaus si de efort cu interpretare;
      • Inregistrare holter EKG / TAcu interpretare;
      • Electroencefalograme (EEG) cu interpretare;
      • Electromiograme (EMG) cu interpretare;
      • Audiometrie / audiograma / timpanometrie;
      • Oscilometrii;
      • Probe functionale ventilatorii / spirometrii etc.
    • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, prestatorul de SERVICII MEDICALE trebuie sa primeasca in prealabil acceptul centrului de coordonare.
    • In cazul unor urgente medico - chirurgicale , acceptul centrului de coordonare poate fi obtinut si dupa efectuarea investigatiilor medicale imagistice / explorarilor functionale in ambulator, dar nu mai tarziu de 48 de ore de la momentul producerii evenimentului.
    • Asiguratul / contractantul poate suporta o parte din plata serviciilor medicale, daca acest lucru este precizat explicit in polita; in situatia in care nu este specificata in polita, coplata / fransiza nu exista.
    • Investigatiile medicale imagistice / explorarile functionale acoperite nu pot depasi in nici un caz numarul / valorile mentionate in polita de asigurare. In cazul in care sunt depasite numarul / valorile specificate in polita de asigurare, asiguratul / contractantul are obligatia de a achita catre prestatorul de SERVICII MEDICALE sumele ce depasesc limitele prevazute in polita. Numarul / valorile aferente investigatiilor medicale imagistice / explorarilor functionale in ambulator nu se pot reporta pentru anul urmator.
    • Pentru toate investigatiile medicale imagistice / explorarile functionale efectuate, prestatorul de SERVICII MEDICALE trebuie sa emita rapoarte medicale complete care sa contina: datele de identificare ale asiguratului, istoricul medical, simptomatologia, rezultatul consultatiei medicale, recomandarile / investigatiile medicale / tratamentele indicate, rezultatele investigatiilor medicale imagistice / explorarilor functionale efectuate, precum si documente justificative de decontare (facturi, chitante, retete, bonuri etc.). Toate documentele justificative relationate investigatiilor medicale efectuate trebuie sa fie prezentate asiguratorului.
    • Plata investigatiilor medicale imagistice / explorarilor functionale se va efectua de catre centrul de coordonare / asigurator dupa cum urmeaza:
      • direct catre prestatorul de SERVICII MEDICALE din cadrul retelei agreate;
      • direct catre asigurat.
    • Pentru evaluarea si stabilirea dreptului la indemnizatia de asigurare, daca investigatiile medicale imagistice / explorarile functionale au fost efectuate in afara retelei de prestatori agreati, asiguratul este obligat sa prezinte centrului de coordonare (sau asiguratorului daca polita prevede acest lucru in mod expres) urmatoarele documente:
      • declaratia de dauna completata de asigurat;
      • dovada ca asiguratul este membru eligibil al grupului;
      • copie carte de identitate asigurat;
      • documente justificative de decontare emise de catre prestatorii de SERVICII MEDICALE pentru serviciile medicale oferite asiguratului in original (facturi, chitante, bonuri etc.);
      • raport medical complet al consultatiei care sa contina: datele de identificare ale asiguratului, istoricul medical, simptomatologia, rezultatul consultatiei medical, recomandarile / investigatiile medicale / tratamentele indicate si rezultatele investigatiilor medicale imagistice / explorarilor functionale efectuate;
      • alte documente solicitate de centrul de coordonare / asigurator. 
    • In situatia in care asiguratul nu prezinta aceste documente, centrul de coordonare / asiguratorul are dreptul sa refuze plata indemnizatiei de asigurare.
    • In cazul in care investigatiile medicale imagistice / explorarile functionale se efectueaza in afara retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE agreati, termenul de notificare este de maxim 30 de zile de la data producerii riscului asigurat. In caz de neindeplinire a acestei obligatii, centrul de coordonare / asiguratorul se va afla in imposibilitatea de a stabili cauza producerii riscului asigurat si a intinderii prejudiciului si are dreptul sa refuze preluarea costului serviciilor medicale efectuate.
    • Asiguratorul isi rezerva dreptul de a evalua fiecare caz si de a despagubi investigatiile medicale imagistice / explorarile functionale care au stricta legatura cu evenimentul asigurat. Totodata centrul de coordonare / asiguratorul nu va despagubi investigatiile medicale imagistice / explorarile functionale efectuate in scop preventiv.
    • In situatia in care nu se precizeaza altfel in polita de asigurare, pentru aceasta acoperire sunt valabile toate excluderile.
  • Acoperirea pentru serviciul de Ambulanta din Orice Cauza (accident sau Imbolnavire)
    • Aceasta acoperire este operanta pentru cazurile in care, ca urmare a producerii unui eveniment asigurat (accident / imbolnavire) in perioada valabilitatii politei de asigurare, asiguratul necesita servicii de ambulanta.
    • Asiguratul poate beneficia de serviciul de ambulanta acordat si de prestatori de SERVICII MEDICALE din afara retelei agreate in urmatoarele situatii:
      • urgente medico - chirurgicale;
      • cand serviciul de ambulanta nu poate fi acordat de prestatorii de SERVICII MEDICALE agreati aflati in localitatea de domiciliu / rezidenta a asiguratului;
      • cand nu exista prestatori de SERVICII MEDICALE agreati in localitatea de domiciliu / rezidenta a asiguratului;
      • in situatiile in care acest lucru este explicit precizat in polita.
    • In cazul unor urgente medico - chirurgicale , acceptul centrului de coordonare poate fi obtinut si dupa efectuarea transportului cu ambulanta dar nu mai tarziu de 48 de ore de la momentul producerii evenimentului.
    • Transportul cu ambulanta se va efectua de la locul accidentului sau de la locul in care se afla asiguratul care reclama probleme urgente de sanatate, care il impiedica sa se deplaseze singur sau cu un mijloc de transport in comun sau particular, la cel mai apropiat spital / unitate medicala care face parte din reteaua de prestatori de SERVICII MEDICALE agreata si abilitata in acordarea primului ajutor sau de la aceasta la un alt spital / clinica specializata, cu acordul prealabil al centrului de coordonare, in cazul in care acest lucru este absolut necesar si justificat din punct de vedere medical, al tehnicilor de diagnosticare sau de tratament.
    • In cazul in care transportul cu ambulanta de la prima unitate medicala catre o alta unitate medicala este solicitat de catre asigurat fara ca acest lucru sa fie absolut necesar si justificat din punct de vedere medical, al tehnicilor de diagnosticare sau de tratament, acest transport nu va fi acoperit.
    • Asiguratul / contractantul poate suporta o parte din plata serviciilor medicale, daca acest lucru este precizat explicit in polita; in situatia in care nu este specificata in polita, coplata / fransiza nu exista.
    • Plata transportului cu ambulanta se va efectua de catre centrul de coordonare / asigurator dupa cum urmeaza:
      • direct catre prestatorul de SERVICII MEDICALE din cadrul retelei agreate;
      • direct catre asigurat.
    • Transporturile cu ambulanta acoperite nu pot depasi in nici un caz numarul / valorile mentionate in polita de asigurare. In cazul in care sunt depasite numarul / valorile specificate in polita de asigurare, asiguratul / contractantul are obligatia de a achita catre prestatorul de SERVICII MEDICALE sumele ce depasesc limitele prevazute in polita. Numarul / valorile aferente transporturilor cu ambulanta nu se pot reporta pentru anul urmator.
    • Pentru decontarea de catre centrul de coordonare / asigurator a transportului cu ambulanta efectuat, prestatorul de SERVICII MEDICALE / asiguratul trebuie sa prezinte centrului de coordonare (sau asiguratorului daca polita prevede acest lucru in mod expres) fisa de solicitare emisa de serviciul de ambulanta precum si a facturii fiscale in original. Centrul de coordonare / asiguratorul isi rezerva dreptul de a solicita si alte documente: raport medical complet care sa contina: datele de identificare ale asiguratului, istoricul medical, simptomatologia, motivul solicitarii transportului cu ambulanta, rezultatul consultatiei medicale, recomandarile / investigatiile medicale / tratamentele indicate, rezultatele investigatiilor medicale efectuate, dovada ca asiguratul este membru eligibil al grupului, precum si orice alte documente justificative. In situatia in care prestatorul de SERVICII MEDICALE / asiguratul nu prezinta aceste documente, asiguratorul are dreptul sa refuze plata indemnizatiei de asigurare.
    • In cazul in care transportul cu ambulanta se efectueaza in afara retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE agreati, termenul de notificare este de maxim 30 de zile de la data producerii riscului asigurat. In caz de neindeplinire a acestei obligatii, centrul de coordonare / asiguratorul se va afla in imposibilitatea de a stabili cauza producerii riscului asigurat si a intinderii prejudiciului si are dreptul sa refuze preluarea costului serviciului de ambulanta.
    • In situatia in care nu se precizeaza altfel in polita de asigurare, pentru aceasta acoperire sunt valabile toate excluderile.
  • Acoperirea pentru Proceduri Chirurgicale efectuate in Ambulator din Orice Cauza (accident sau Imbolnavire)
    • Aceasta acoperire este operanta pentru cazurile in care, ca urmare a producerii unui eveniment asigurat (accident / imbolnavire) in perioada valabilitatii politei de asigurare, asiguratul efectueaza proceduri chirurgicale in ambulator la unul din spitalele / clinicile / cabinetele medicale, membre ale retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE agreati, la recomandarea scrisa a unui medic din cadrul retelei.
    • Asiguratul poate efectua proceduri chirurgicale in ambulator si in afara retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE agreati in urmatoarele situatii:
      • urgente medico - chirurgicale;
      • cand procedurile chirurgicale in ambulator recomandate nu pot fi acordate de prestatorii de SERVICII MEDICALE agreati aflati in localitatea de domiciliu / rezidenta a asiguratului;
      • cand nu exista prestatori de SERVICII MEDICALE agreati in localitatea de domiciliu / rezidenta a asiguratului;
      • in situatiile in care acest lucru este explicit precizat in polita.
    • Procedurile chirurgicale in ambulator sunt din categoriile (enumerarea este ilustrativa, nu exhaustiva):
      • Punctii (punctie sinusala / osoasa / medulara / pleurala etc);
      • Biopsii;
      • Extractii de corpi straini;
      • Suturi de plagi si microchirurgia traumatismelor;
      • Electrochirurgia / electrocauterizarea / cauterizarea tumorilor cutanate / leziunilor;
      • Polipectomii;
      • Toalete chirurgicale;
      • Terapii chirurgicale in ambulator (a abceselor, a arsurilor termice <10%, a flegmoanelor, a hematoamelor, a panaritiului etc.)
      • Infiltratii, injectari de medicamente etc
    • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, prestatorul de SERVICII MEDICALE trebuie sa primeasca in prealabil acceptul centrului de coordonare.
    • In cazul unor urgente medico - chirurgicale , acceptul centrului de coordonare poate fi obtinut si dupa efectuarea procedurilor chirurgicale in ambulator, dar nu mai tarziu de 48 de ore de la momentul producerii evenimentului.
    • Asiguratul / contractantul poate suporta o parte din plata serviciilor medicale, daca acest lucru este precizat explicit in polita; in situatia in care nu este specificata in polita, coplata / fransiza nu exista.
    • Procedurile chirurgicale in ambulator acoperite nu pot depasi in nici un caz numarul / valorile mentionate in polita de asigurare. In cazul in care sunt depasite numarul / valorile specificate in polita de asigurare, asiguratul / contractantul are obligatia de a achita catre prestatorul de SERVICII MEDICALE sumele ce depasesc limitele prevazute in polita. Numarul / valorile proceduri chirurgicale in ambulator nu se pot reporta pentru anul urmator. In situatia in care polita de asigurare nu prevede altfel, numarul maxim de proceduri chirurgicale care se pot efectua intr - un an de asigurare este 5 iar suma maxima pe care centrul de coordonare / asiguratorul o poate acoperi este de 500 lei / procedura.
    • Pentru toate procedurile chirurgicale in ambulator efectuate, prestatorul de SERVICII MEDICALE trebuie sa emita rapoarte medicale complete care sa contina: datele de identificare ale asiguratului, istoricul medical, simptomatologia, rezultatul consultatiei medicale, recomandarile / investigatiile medicale / tratamentele indicate, rezultatele acestora, procedurile chirurgicale efectuate precum si documente justificative de decontare (facturi, chitante, retete, bonuri etc.). Toate documentele justificative relationate procedurilor chirurgicale efectuate trebuie sa fie prezentate centrului de coordonare (sau asiguratoruluidaca polita prevede acest lucruin mod expres).
    • Plata procedurilor chirurgicale prestate se va efectua de catre centrul de coordonare / asigurator dupa cum urmeaza:
      • direct catre prestatorul de SERVICII MEDICALE din cadrul retelei agreate;
      • direct catre asigurat.
    • Pentru evaluarea si stabilirea dreptului la indemnizatia de asigurare, daca procedurile chirurgicale au fost efectuate in afara retelei de prestatori agreati, asiguratul este obligat sa prezinte centrului de coordonare (sau asiguratorului daca polita prevede acest lucru in mod expres)urmatoarele documente:
      • declaratia de dauna completata de asigurat;
      • dovada ca asiguratul este membru eligibil al grupului;
      • copie carte de identitate asigurat;
      • documente justificative de decontare emise de catre prestatorii de SERVICII MEDICALE pentru serviciile medicale oferite asiguratului in original (facturi, chitante, bonuri etc.);
      • raport medical complet al consultatiei care sa contina: datele de identificare ale asiguratului, istoricul medical, simptomatologia, rezultatul consultatiei medicale, recomandarile / investigatiile medicale / tratamentele indicate si rezultatele acestora;
      • protocolul procedurii chirurgicale efectuate;
      • alte documente solicitate de centrul de coordonare / asigurator.
        • In situatia in care asiguratul nu prezinta aceste documente, centrul de coordonare / asiguratorul are dreptul sa refuze plata indemnizatiei de asigurare.
    • In cazul in care procedurile chirurgicale in ambulator se efectueaza in afara retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE agreati, termenul de notificare este de maxim 30 de zile de la data producerii riscului asigurat. In caz de neindeplinire a acestei obligatii, centrul de coordonare / asiguratorul se va afla in imposibilitatea de a stabili cauza producerii riscului asigurat si a intinderii prejudiciului si are dreptul sa refuze preluarea costului procedurilor efectuate.
    • Asiguratorul isi rezerva dreptul de a evalua fiecare caz si de a despagubi doar procedurile chirurgicale in ambulator care au stricta legatura cu evenimentul asigurat.
    • In situatia in care nu se precizeaza altfel in polita de asigurare, pentru aceasta acoperire sunt valabile toate excluderile.
  • Acoperirea pentru Vaccinari
    • Aceasta acoperire este operanta pentru cazurile in care, ca urmare a producerii unui eveniment asigurat (accident / imbolnavire) in perioada valabilitatii politei de asigurare, asiguratul, la recomandarea scrisa a unui medic din cadrul retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE sau din afara acesteia trebuie sa efectueze o vaccinare. Aceasta acoperire este operanta si daca vaccinarea este recomandata in scop preventiv de catre un medic.
    • Vaccinarea este o metoda de imunizare activa profilactica impotriva unor boli, prin inocularea unui vaccin. Vaccinurile sunt preparate biologice dotate cu proprietati antigenice, care declanseaza aparitia raspunsului imun la organismele supuse vaccinarii.
    • Se acopera doar manopera de efectuare a vaccinului. Nu se acopera achizitionarea vaccinului / substantei active.
    • Numarul maxim de vaccinari la care are dreptul asiguratul intr - un an de asigurare este specificat in polita de asigurare. In cazul in care asiguratul depaseste numarul maxim de vaccinari specificat in polita de asigurare, contractantul / asiguratul are obligatia de a achita integral contravaloarea acestora catre prestatorul de SERVICII MEDICALE. Numarul maxim de vaccinari se calculeaza pe durata unui an de asigurare si nu se pot reporta pentru anul urmator.
    • Plata va putea fi efectuata doar dupa prezentarea raportului medical complet si a documentelor justificative de decontare (facturi, chitante, bonuri, etc) emise de catre prestatorul de SERVICII MEDICALE, pentru respectivul asigurat. Documentele justificative de decontare vor fi prezentate centrului de coordonare (sau asiguratorului daca polita prevede acest lucruin mod expres) in original.
  • Acoperirea pentru Control medical Anual Preventiv
    • Aceasta acoperire este operanta pentru cazurile in care asiguratul solicita sau primeste o recomandare scrisa din partea unui medic sa efectueze un control anual preventiv.
    • Controlul medical anual preventiv consta in urmatoarele investigatii, la alegere din urmatoarele pachete:
      • Pachet 1: Consultatie medic generalist (1 consultatie / an de asigurare) in urma careia va fi eliberat un raport medical tip, parafat, datat si semnat de catre medicul examinator; Investigatii medicale conform listei de mai jos:
        • Hemograma;
        • Glicemie;
        • Colesterol Total;
        • HDL;
        • Colesterol;
        • Trigliceride;
        • Creatinina serica;
        • VSH;
        • Sumar de urina;
        • Enzime hepatice (GOT; GPT).
      • Pachet 2:
        • Hemoleucograma;
        • VSH;
        • Glicemie;
        • TGO, TGP;
        • Creatinina serica;
        • Exsudat faringian;
        • Examen coproparazitologic;
        • Sumar de urina.
    • De asemenea, contractantul poate opta pentru un pachet suplimentar de screening al cancerului anual, cu urmatoarele investigatii:
      • Pentru cancerul de san: 1 mamografie / ecografie mamara pentru femeile peste 45 de ani anual
      • Pentru cancerul de col uterin: 1 examen ginecologic anual + PAPsmear.
      • Pentru cancerul de colon: 1 tuseu rectal anual + testul hemocult, la persoanele peste 50 de ani.
      • Pentru cancerul de prostata: examen urologic anual la barbatii peste 50 de ani.
    • Pentru controlul medical anual preventiv efectuat, prestatorul de SERVICII MEDICALE trebuie sa emita rapoarte medicale complete care sa contina: datele de identificare ale asiguratului, istoricul medical, simptomatologia, rezultatele controlului preventiv, si documente justificative de decontare (facturi, chitante, retete, bonuri etc.). Toate documentele justificative relationate procedurilor chirurgicale efectuate trebuie sa fie prezentate centrului de coordonare (sau asiguratoruluidaca polita prevede acest lucru in mod expres).
    • Plata controlului medical anual preventiv se va efectua de catre centrul de coordonare / asigurator dupa cum urmeaza:
      • direct catre prestatorul de SERVICII MEDICALE din cadrul retelei agreate;
      • direct catre asigurat, in situatia in care controlul medical anual preventiv a fost efectuat in afara retelei de prestatori agreati. 
    • Pentru evaluarea si stabilirea dreptului la indemnizatia de asigurare, daca controlul medical anual preventiv a fost efectuat in afara retelei de prestatori agreati, asiguratul este obligat sa prezinte centrului de coordonare (sau asiguratorului daca polita prevede acest lucru in mod expres) urmatoarele documente:
      • declaratia de daunacompletata de asigurat;
      • dovada caasiguratul este membru eligibil al grupului;
      • copie carte de identitate asigurat;
      • documente justificative de decontare emise de catre prestatorii de SERVICII MEDICALE pentru serviciile medicale oferite asiguratului in original (facturi, chitante, bonuri etc.);
      • raport medical complet al consultatiei care sa contina: datele de identificare ale asiguratului, istoricul medical, simptomatologia, rezultatul consultatiei medicale, recomandarile / investigatiile medicale / tratamentele indicate si rezultatele acestora;
      • alte documente solicitate de centrul de coordonare / asigurator.
        • In situatia in care asiguratul nu prezintaaceste documente, centrul de coordonare / asiguratorul are dreptul sarefuze plata indemnizatiei de asigurare.
    • In cazul in care controlul medical anual preventiv se efectueaza in afara retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE agreati, termenul de notificare este de maxim 30 de zile de la data producerii riscului asigurat. In caz de neindeplinire a acestei obligatii, centrul de coordonare / asiguratorul se va afla in imposibilitatea de a stabili cauza producerii riscului asigurat si a intinderii prejudiciului si are dreptul sarefuze preluarea costului procedurilor efectuate.
  • Acoperirea pentru spitalizare si Interventii Chirurgicale din Orice Cauza (accident sau Imbolnavire)
    • Aceasta acoperire este operanta pentru cazurile in care, ca urmare a producerii unui eveniment asigurat (accident / imbolnavire) in perioada valabilitatii politei de asigurare, asiguratul este internat intr - un spital pentru o perioada de cel putin 2 zile, la recomandarea scrisa a unui medic din cadrul retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE. centrul de coordonare / asiguratorul va achita, in limitele mentionate in polita de asigurare, costurile cu serviciile medicale aferente spitalizarii, respectiv: cazarea asiguratului (si a insotitorului cand asiguratul este minor), mesele, consultatiile medicale, investigatiile medicale, interventiile chirurgicale, medicamentele si consumabilele furnizate in regim de spitalizare.
    • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, spitalizarea trebuie sa se efectueze cu acceptul centrului de coordonare si la recomandarea scrisa a prestatorului de servicii medicale. Nu se acopera spitalizarea decat in conditiile notificarii prealabile a centrului de coordonare, cu exceptia cazului in care asiguratul a fost internat pentru o urgenta medico - chirurgicala, caz in care va anunta centrul de coordonare in termen de 48 h de la momentul internarii si va prezenta ulterior asiguratorului documentele medicale in original care sa ateste existenta urgentei (fisa de ambulanta, fisa UPU sau de la Camera de Garda, raport medical complet, rezultatele investigatiilor efectuate etc).
    • Prin spitalizare se intelege forma de internare intr - o sectie / compartiment dintr - o unitate medicala acreditata, prin care se asigura Asistenta medicala curativa pentru afectiunile acute si urmarile unui accident sau imbolnaviri petrecute in perioada asigurata, pe intreaga durata necesara rezolvarii cazului respectiv, cu intocmirea FOCG (Foii de Observatie Clinica Generala). Spitalizarea continua se face la recomandarea unui medic de specialitate acreditat in conditiile legii. Nu este acoperita spitalizarea efectuata la cererea asiguratului, acordarea de SERVICII MEDICALE in spitale in alte forme decat spitalizarea continua. Nu se considera spitalizare continua internarea in:
      • unitatile destinate ingrijirii persoanelor dependente de alcool sau de substante psihoactive;
      • unitatile destinate ingrijirii batranilor si azilele de batrani;
      • unitatile medico - sociale sau spitalele, sectiile destinate internarii cazurilor sociale;
      • institutiile de nursing - sau de ingrijiri medicale la domiciliu;
      • sanatoriile balneare si sectiile de balneofizioterapie / recuperare medicala;
      • institutiile pentru tratarea bolilor psihice;
      • centre de medicina complementara / medicina alternativa / centre wellness etc.
    • In sensul prezentelor conditii de asigurare, prin interventie chirurgicala se intelege procedura medicala efectuata la recomandarea unui medic de specialitate, care indeplineste cumulativ urmatoarele conditii:
      • se realizeaza in concordanta cu standardele si normele recunoscute de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii;
      • este practicata intr - o sectie chirurgicala a unui spital conform standardelor si normelor medicale recunoscute de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii;
      • presupune efectuarea unei anestezii locale sau generale si a unei incizii.
    • Asiguratul se poate spitaliza sau poate efectua interventia chirurgicala si in afara retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE agreati in urmatoarele situatii:
      • urgente medico - chirurgicale;
      • cand spitalizarea / interventia chirurgicala nu poate fi acordata de prestatorii de SERVICII MEDICALE agreati aflati in localitatea de domiciliu / rezidenta a asiguratului;
      • cand nu exista prestatori de SERVICII MEDICALE agreati in localitatea de domiciliu / rezidenta a asiguratului;
      • in situatiile in care acest lucru este explicit precizat in polita.
    • In situatia in care spitalizarea / interventia chirurgicala este efectuata in afara retelei, centrul de coordonare / asiguratorul va achita costurile dupa cum urmeaza: 
      • integral, prin decontare ulterioara, in limitele mentionate in polita de asigurare, in cazul in care serviciile au fost acordate de un prestator de SERVICII MEDICALE privat;
      • sub forma de indemnizatie de asigurare pentru spitalizare, in limitele mentionate in polita de asigurare, in cazul in care serviciile au fost acordate de un furnizor public de SERVICII MEDICALE (spital de stat).
    • In cazul furnizorilor publici, decontarea costului interventiei chirurgicale se poate acorda doar pe baza documentelor justificative de decontare (facturi, chitante, retete, bonuri etc.) emise pe numele asiguratului. In cazul in care documentele justificative de decontare nu exista, contravaloarea interventiei chirurgicale nu poate fi acoperita.
    • Asiguratul / contractantul poate suporta o parte din plata serviciilor medicale, daca acest lucru este precizat explicit in polita; in situatia in care nu este specificata in polita, coplata / fransiza nu exista.
    • Spitalizarea / interventiile chirurgicale acoperite nu pot depasi in nici un caz numarul / valorile mentionate in polita de asigurare. In cazul in care sunt depasite numarul / valorile specificate in polita de asigurare, asiguratul / contractantul are obligatia de a achita catre prestatorul de SERVICII MEDICALE sumele ce depasesc limitele prevazute in polita. Numarul / valorile aferente spitalizarii / interventiilor chirurgicale sunt calculate per an de asigurare si nu se pot reporta pentru anul urmator.
    • In cazul in care in polita de asigurare nu se prevede altfel, numarul maxim de spitalizari / interventii chirurgicale la care are dreptul un asigurat intr - un an de asigurare este de 5.
    • Pentru toate spitalizarile / interventiile chirurgicale efectuate, prestatorul de SERVICII MEDICALE trebuie sa emita rapoarte medicale complete care sa contina: datele de identificare ale asiguratului, istoricul medical, simptomatologia, rezultatul consultatiei medicale, recomandarile / investigatiile medicale / tratamentele indicate si efectuate, rezultatele analizelor medicale de laborator, protocolul operator al interventiei chirurgicale efectuate precum si documente justificative de decontare (facturi, chitante, retete, bonuri etc.). Toate documentele justificative relationate cu spitalizarile / interventiile chirurgicale efectuate trebuie sa fie prezentate centrului de coordonare (sau asiguratoruluidaca polita prevede acest lucru in mod expres).
    • Plata spitalizarii / interventiilor chirurgicale se va efectua de catre centrul de coordonare / asigurator dupa cum urmeaza:
      • direct catre prestatorul de SERVICII MEDICALE din cadrul retelei agreate;
      • direct catre asigurat.
    • Pentru evaluarea si stabilirea dreptului la acoperirea prin asigurare, asiguratul / prestatorul de SERVICII MEDICALE este obligat sa prezinte centrului de coordonare (sau asiguratorului daca polita prevede acest lucru in mod expres) urmatoarele documente:
      • declaratia de dauna completata de asigurat;
      • dovada ca asiguratul este membru eligibil al grupului;
      • copie carte de identitate asigurat;
      • documente justificative de decontare emise de catre prestatorii de SERVICII MEDICALE pentru serviciile medicale oferite asiguratului in original (facturi, chitante, bonuri etc.);
      • raport medical complet care sa contina: datele de identificare ale asiguratului, istoricul medical, simptomatologia, rezultatul consultatiei medicale, recomandarile / investigatiile medicale / tratamentele indicate si rezultatele investigatiilor efectuate;
      • FOCG (Foaia de Observatie Clinica Generala);
      • biletul de externare din spital;
      • alte documente solicitate de centrul de coordonare / asigurator. In situatia in care asiguratul / prestatorul de SERVICII MEDICALE nu prezinta aceste documente, centrul de coordonare / asiguratorul are dreptul sa refuze preluarea costului serviciilor medicale prestate.
    • In cazul in care spitalizarea / interventiile chirurgicale se efectueaza in afara retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE agreati, termenul de notificare este de maxim 30 de zile de la data producerii riscului asigurat. In caz de neindeplinire a acestei obligatii, centrul de coordonare / asiguratorul se va afla in imposibilitatea de a stabili cauza producerii riscului asigurat si a intinderii prejudiciului si are dreptul sa refuze plata indemnizatiei de asigurare.
    • In situatia in care nu se precizeaza altfel in polita de asigurare, pentru aceasta acoperire sunt valabile toate excluderile. Sunt excluse, de asemenea, urmatoarele:
      • in primele 3 luni de la includerea in asigurare a asiguratului respectiv, sunt excluse orice tipuri de interventii chirurgicale ca urmare a unei imbolnaviri (exista o perioada de asteptare de 3 luni la boala);
      • interventiile chirurgicale pentru corectarea tulburarilor de refractie a ochilor si / sau a acuitatii acustice, cu exceptia celor care sunt urmarea unui accident petrecut in perioada asigurata;
      • tratamentul / chirurgia dentara;
      • spitalizarea de o zi.
  • Acoperirea pentru Perioada Graviditatii
    • Graviditatea reprezinta starea in care se afla persoana asigurata intre momentul fertilizarii si cel al nasterii, perioada in care embrionul si apoi fatul se dezvolta in uterul matern.
    • In cazul in care persoana asigurata se va afla in starea de graviditate pe durata valabilitatii politei de asigurare si va necesita anumite SERVICII MEDICALE (consultatii medicale, ecografii, analize de laborator etc), atunci asiguratorul va acoperi costurile respectivelor SERVICII MEDICALE, pe baza documentelor justificative.
    • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, asigurata trebuie sa primeasca in prealabil acceptul centrului de coordonare si sa existe recomandarea scrisa a prestatorului de servicii medicale.
    • In cazul unor urgente medico - chirurgicale , acceptul centrului de coordonare poate fi obtinut si dupa efectuarea serviciilor medicale, dar nu mai tarziu de 48 de ore de la momentul acordarii acestora.
    • Asiguratul / contractantul poate suporta o parte din plata serviciilor medicale, daca acest lucru este precizat explicit in polita; in situatia in care nu este specificata in polita, coplata / fransiza nu exista.
    • Pentru aceasta acoperire serviciile medicale acoperite sunt precizate in polita de asigurare. Acoperirile mentionate in polita se acorda o singura data per eveniment in cazul producerii riscului asigurat, respectiv a starii de graviditate. In situatia in care nu se prevede altfel in polita de asigurare, valoarea maxima a acoperirilor mentionate in polita, daca nu a fost consumata, se poate reporta pentru anul urmator in situatia in care starea de graviditate nu a incetat.
    • Serviciile medicale acoperite nu pot depasi in nici un caz valorile mentionate in polita de asigurare. In cazul in care sunt depasite valorile specificate in polita de asigurare, asiguratul / contractantul are obligatia de a achita catre prestatorul de SERVICII MEDICALE sumele ce depasesc limitele prevazute in polita.
    • Plata indemnizatiei de asigurare / costurilor serviciilor medicale se va efectua de catre centrul de coordonare / asigurator dupa cum urmeaza:
      • direct catre prestatorul de SERVICII MEDICALE din cadrul retelei agreate de catre centrul de coordonare si asigurator;
      • direct catre asigurat, in situatia in care acesta s - a aflat in imposibilitatea dovedita de a accesa un prestator de SERVICII MEDICALE din cadrul retelei agreate.
    • Pentru evaluarea si stabilirea dreptului la decontarea serviciilor medicale acordate in afara retelei de prestatori agreati, asiguratul este obligat sa prezinte centrului de coordonare (sau asiguratorului daca polita prevede acest lucru in mod expres) urmatoarele documente:
      • declaratia de dauna completata de asigurat;
      • dovada ca asiguratul este membru eligibil al grupului;
      • copie carte de identitate asigurat;
      • documente justificative de decontare emise de catre prestatorii de SERVICII MEDICALE pentru serviciile medicale oferite asiguratului in original (facturi, chitante, bonuri etc.);
      • documentele medicale (copii conforme cu originalul) in baza carora au fost intocmite documentele justificative de decontare (rezultate investigatii medicale, rapoarte medicale, bilete de iesire din spital, copii dupa foile de observatie clinica generala etc.);
      • alte documente solicitate de centrul de coordonare / asigurator. In situatia in care asiguratul nu prezinta aceste documente, centrul de coordonare / asiguratorul are dreptul sa refuze plata indemnizatiei de asigurare.
    • In cazul in care serviciile medicale au fost acordate de catre un prestator de SERVICII MEDICALE din afara retelei agreate, termenul de notificare catre centrul de coordonare / asigurator este de maxim 30 de zile de la data acordarii acestor servicii. In caz de neindeplinire a acestei obligatii, centrul de coordonare / asiguratorul se va afla in imposibilitatea de a stabili cauza producerii riscului asigurat si a intinderii prejudiciului si are dreptul sa refuze decontarea serviciilor medicale.
    • In situatia in care nu se precizeaza altfel in polita de asigurare, pentru aceasta acoperire sunt valabile toate excluderile.
    • Acoperirea nu se poate acorda in cazul in care asigurata a necesitat acordarea de SERVICII MEDICALE in primele noua luni de la data includerii in asigurare. In cazul in care polita de asigurare este reinnoita anual fara intrerupere, aceasta perioada de asteptare de 9 luni se aplica doar o singura data.
  • Acoperirea pentru Nastere
    • Nasterea reprezinta actul fiziologic prin care fatul, ajuns in stadiul de maturitate, este expulzat sau extras din cavitatea uterina.
    • In cazul in care persoana asigurata va naste pe durata valabilitatii politei de asigurare, intr - un spital din cadrul retelei de prestatori privati de SERVICII MEDICALE sau in cadrul unui prestator de SERVICII MEDICALE neinclus in reteaua de prestatori agreati de catre centrul de coordonare si asigurator, atunci centrul de coordonare / asiguratorul va oferi o indemnizatie de asigurare pe baza documentelor medicale justificative emise in original.
    • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, asigurata trebuie sa primeasca in prealabil acceptul centrului de coordonare si sa existe recomandarea scrisa a prestatorului de servicii medicale.
    • In cazul unor urgente medico - chirurgicale , acceptul centrului de coordonare poate fi obtinut si dupa efectuarea procedurilor medicale aferente nasterii, dar nu mai tarziu de 48 de ore de la momentul producerii evenimentului.
    • Nasterea a doi sau mai multi copii (gemeni, tripleti etc) este considerata un singur eveniment asigurat pentru care se va acorda o singura indemnizatie pentru nastere.
    • Asiguratul / contractantul poate suporta o parte din plata serviciilor medicale, daca acest lucru este precizat explicit in polita; in situatia in care nu este specificata in polita, coplata / fransiza nu exista.
    • Pentru aceasta acoperire valoarea indemnizatiei de asigurare este stabilita in polita de asigurare. Indemnizatia de asigurare este fixa si se acorda o singura data per an de asigurare in cazul producerii riscului asigurat, respectiv nasterea. Indemnizatia cuprinde costurile totale aferente nasterii: cazare asigurat, mese, consumabile aferente nasterii, procedurile medicale efectuate, Asistenta medicala, serviciile acordate de medicul curant, costul interventiei chirurgicale (daca s - a efectuat), medicatia acordata in timpul spitalizarii pentru nastere, cazare insotitor (doar daca asiguratul este minor) etc.
    • Indemnizatia de asigurare aferenta nasterii nu poate depasi in nici un caz valoarea mentionata in polita de asigurare pentru aceasta acoperire. In cazul in care cheltuielile aferente nasterii, depasesc valoarea indemnizatiei specificate in polita de asigurare, asiguratul / contractantul are obligatia de a achita catre prestatorul de SERVICII MEDICALE suma ce depaseste limita prevazuta in polita.
    • Plata indemnizatiei de asigurare se va efectua direct catre asigurat dupa cum urmeaza:
      • Valoarea totala a indemnizatiei de asigurare specificata in polita de asigurare, in cazul in care nasterea s - a produs intr - un spital din cadrul retelei de prestatori privati de SERVICII MEDICALE agreati sau in cadrul unui prestator de SERVICII MEDICALE privat neinclus in reteaua de prestatori agreati;
      • Jumatate din valoarea indemnizatiei de asigurare specificata in polita de asigurare in cazul in care nasterea s - a produs intr - un spital de stat (furnizor public de servicii de sanatate).
    • Pentru evaluarea si stabilirea dreptului la indemnizatia de asigurare, daca nasterea a avut loc in afara retelei de prestatori, asiguratul este obligat sa prezinte centrului de coordonare (sau asiguratorului daca polita prevede acest lucru in mod expres) urmatoarele documente:
      • declaratia de dauna completata de asigurat;
      • dovada ca asiguratul este membru eligibil al grupului;
      • copie carte de identitate asigurat;
      • documente justificative de decontare emise de catre prestatorii de SERVICII MEDICALE pentru serviciile medicale oferite asiguratului in original (facturi, chitante, bonuri etc.);
      • documentele medicale (copii conforme cu originalul) in baza carora au fost intocmite documentele justificative de decontare (rezultate investigatii medicale, rapoarte medicale, bilete de iesire din spital, copii dupa foile de observatie clinica generala etc.);
      • certificat de nastere copil si bilet de externare al copilului;
      • alte documente solicitate de centrul de coordonare / asigurator. In situatia in care asiguratul nu prezinta aceste documente, centrul de coordonare / asiguratorul are dreptul sa refuze plata indemnizatiei de asigurare.
    • In cazul in care nasterea se produce intr - un spital din afara retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE agreati, termenul de notificare este de maxim 30 de zile de la data producerii riscului asigurat, respectiv nasterii. In caz de neindeplinire a acestei obligatii, centrul de coordonare / asiguratorul se va afla in imposibilitatea de a stabili cauza producerii riscului asigurat si a intinderii prejudiciului si are dreptul sa refuze plata indemnizatiei de asigurare.
    • Indemnizatia de asigurare nu se poate acorda in urmatoarele cazuri:
      • In primele noua luni de la data includerii in asigurare a asiguratei respective. In cazul in care polita de asigurare este reinnoit anual fara intrerupere, aceasta perioada de asteptare de 9 luni se aplica doar o singura data;
      • In cazul unui avort (la cerere sau ca urmare a recomandarii medicale, in scop terapeutic);
      • In cazul in care nasterea nu a avut loc intr - un spital.
  • Acoperirea pentru Tratament Dentar din Orice Cauza (accident sau Imbolnavire)
    • Aceasta acoperire este operanta pentru cazurile in care, ca urmare a unei afectiuni de natura stomatologica (accident sau imbolnavire) aparuta in perioada de valabilitate a politei de asigurare, asiguratul este obligat sa suporte o serie de proceduri medicale stomatologice.
    • Asiguratul poate efectua tratamentul dentar si in afara retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE agreati.
    • Cheltuielile stomatologice sunt prevazute in polita de asigurare. In cazul in care nu se prevede altfel in polita, tratamentele dentare acoperite sunt urmatoarele (lista este ilustrativa nu exhaustiva):
      • Urgente stomatologice, respectiv: urgente iatrogenice: hemoragie post - extarctionala (sutura) sau alveolita post - exctractionala (tratament); urgente odontale: pulpite, parodontite; tratamentul supuratiilor periosoase (abces vestibular / palatinal, paradontal); urgente chirurgicale (abcese, rezectii apicale, extractii);
      • Examinari dentare;
      • Radiografii dentare;
      • Obturatii de suprafata / de canal.
    • Asiguratul / contractantul poate suporta o parte din plata serviciilor medicale, daca acest lucru este precizat explicit in polita; in situatia in care nu este specificata in polita, coplata / fransiza nu exista.
    • Procedurile medicale stomatologice vor fi acoperite in ordinea efectuarii lor, pana la atingerea limitei precizate in polita de asigurare. Costurile totale ale procedurilor medicale stomatologice acoperite nu pot depasi in nici un caz numarul / valorile mentionate in polita de asigurare. In cazul in care sunt depasite numarul / valorile specificate in polita de asigurare, asiguratul / contractantul are obligatia de a achita catre prestatorul de SERVICII MEDICALE sumele ce depasesc limitele prevazute in polita. Numarul / valorile aferente tratamentului dentar sunt calculate per an de asigurare si nu se pot reporta pentru anul urmator.
    • Plata analizelor medicale de laborator se va efectua de catre centrul de coordonare / asigurator dupa cum urmeaza:
      • direct catre prestatorul de SERVICII MEDICALE din cadrul retelei agreate;
      • direct catre asigurat, in cazul in care tratamentul dentar a fost efectuat in afara retelei de prestatori agreati.
    • Pentru evaluarea si stabilirea dreptului la acoperirea prin asigurare, asiguratul / prestatorul de SERVICII MEDICALE este obligat sa prezinte centrului de coordonare (sau asiguratorului daca polita prevede acest lucru in mod expres), in original, urmatoarele documente:
      • declaratia de dauna completata de asigurat;
      • dovada ca asiguratul este membru eligibil al grupului;
      • copie carte de identitate asigurat;
      • documente justificative de decontare emise de catre prestatorii de SERVICII MEDICALE pentru serviciile medicale oferite asiguratului in original (facturi, chitante, bonuri etc.);
      • raport medical complet care sa contina: datele de identificare ale asiguratului, istoricul medical, simptomatologia, rezultatul consultatiei medicale si al recomandarilor / investigatiilor medicale / tratamentelor dentare efectuate;
      • alte documente solicitate de centrul de coordonare / asigurator. In situatia in care asiguratul nu prezinta aceste documente, centrul de coordonare / asiguratorul are dreptul sa refuze plata indemnizatiei de asigurare.
    • In cazul in care tratamentul dentar se efectueaza in afara retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE agreati, termenul de notificare este de maxim 30 de zile de la data producerii riscului asigurat. In caz de neindeplinire a acestei obligatii, centrul de coordonare / asiguratorul se va afla in imposibilitatea de a stabili cauza producerii riscului asigurat si a intinderii prejudiciului si are dreptul sa refuze plata indemnizatiei de asigurare.
    • In situatia in care nu se precizeaza altfel in polita de asigurare, pentru aceasta acoperire sunt valabile toate excluderile.
    • Sunt excluse, de asemenea, urmatoarele:
      • afectiunile congenitale sau anomaliile dentare de numar (hipodontia, agenezia dentara, oligo / ano / hiperdontia), de volum (micro - / macrodontia, anomalii ale radacinilor dentare), de forma (fuziunea dentara, geminatia, taurodontia, dilacerarea), de structura (hipoplazia de smalt / dentinara, discromiile dentare, amelogeneza imperfecta etc.);
      • protezele dentare, ceramica dentara, implantul dentar, cosmetica dentara, cu exceptia celor recomandate expres de catre prestatorul de SERVICII MEDICALE ca urmare a consecintelor unui accident petrecut in perioada asigurata;
      • toate procedurile medicale stomatologice realizate in scopuri preventive sau estetice (periaj, detartraj, albirea dintilor etc).
  • Acoperirea pentru Procurarea de Medicamente din Orice Cauza (accident sau Imbolnavire)
    • In cazul in care, ca urmare a unui eveniment asigurat (accident sau imbolnavire) suferite in perioada valabilitatii politei de asigurare, asiguratul necesita procurarea de medicamente, administrarea de medicamente sau alte materiale necesare administrarii tratamentului (cu titlu de exemplu: branule, seringi) in vederea tratarii consecintelor evenimentului asigurat, atunci asiguratorul va acoperi costurile medicatiei in limitele sumei asigurate prevazute in polita de asigurare.
    • Prin medicament se intelege orice substanta sau combinatie de substante care poate fi folosita sau administrata la om, fie pentru restabilirea, corectarea sau modificarea functiilor fiziologice prin exercitarea unei actiuni farmacologice, imunologice sau metabolice, fie pentru stabilirea unui diagnostic medical. Medicamentul trebuie sa fie omologat de Ministerul Sanatatii si sa se regaseasca pe listele Agentiei Nationale a Medicamentului din Romania.
    • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, medicamentele trebuie sa fie achizitionate doar in urma recomandarii scrise a prestatorului de servicii medicale, respectiv in baza unei retete medicale care trebuie sa fie datata, parafata si semnata de catre medicul curant din cadrul retelei de servicii de sanatate / din afara acesteia, daca acest lucru este precizat explicit in polita. retetele medicale pot fi eliberate doar in cadrul numarului de consultatii medicale stabilite in polita de asigurare si in baza raportului medical aferent consultatiei. In cazul in care asiguratul depaseste limita maxima a consultatiilor medicale inscrise in polita de asigurare, contractantul / asiguratul are obligatia de a achita integral contravaloarea medicamentelor prescrise de catre prestatorul de SERVICII MEDICALE.
    • In cazul in care asiguratul depaseste plafonul maxim specificat in polita de asigurare, contractantul / asiguratul are obligatia de a achita catre prestatorul de SERVICII MEDICALE suma ce depaseste limita prevazuta in polita.
    • Pentru evaluarea si stabilirea dreptului la acoperirea costurilor medicatiei, asiguratul este obligat sa prezinte centrului de coordonare (sau asiguratorului dacapolita prevede acest lucru in mod expres)urmatoarele documente:
      • Declaratia de dauna completata de asigurat;
      • Dovada ca asiguratul este membru eligibil al grupului;
      • Copie carte de identitate asigurat;
      • Documente justificative de decontare emise de catre prestatorii de SERVICII MEDICALE pentru serviciile medicale oferite asiguratului in original (facturi, chitante, bonuri etc.);
      • Raport medical complet al consultatiei care sa contina: datele de identificare ale asiguratului, istoricul medical, simptomatologia, rezultatul consultatiei medicale, recomandarile / investigatiile medicale / tratamentele indicate si medicatia recomandata (denumire, doze, durata tratamentului);
      • Alte documente solicitate de centrul de coordonare / asigurator.
        • In situatia in care asiguratul nu prezinta aceste documente, centrul de coordonare / asiguratorul are dreptul sa refuze plata indemnizatiei de asigurare.
    • Pentru toate retetele medicale eliberate, prestatorul de SERVICII MEDICALE trebuie sa emita rapoarte medicale complete, care sa contina: datele de identificare ale asiguratului, istoricul medical, simptomatologia, rezultatul consultatiei medicale si recomandarile / investigatiile medicale / tratamentele indicate.
    • Prin prezenta acoperire nu se ofera acoperire pentru medicamentele care sunt oferite gratuit conform Listelor de Medicamente Gratuite elaborate de Casa Nationala de Asigurari de sanatate. Pentru medicamentele compensate, in care exista contributie personala din partea asiguratului intr - un anumit procent, se va despagubi doar contravaloarea contributiei asiguratului conform limitelor mentionate.
    • Termenul de notificare este de maxim 30 de zile de la data producerii evenimentului asigurat. In caz de neindeplinire a acestei obligatii, centrul de coordonare / asiguratorul se va afla in imposibilitatea de a stabili cauza producerii evenimentului asigurat si a intinderii prejudiciului si are dreptul sa refuze costurile medicatiei.
    • Centrul de coordonare / asiguratorul isi rezerva dreptul de a evalua fiecare caz si de a despagubi doar medicamentele care au stricta legatura cu evenimentul asigurat si cu diagnosticul medical enuntat de medicul curant.
    • In situatia in care nu se precizeaza altfel in polita de asigurare, pentru aceasta acoperire sunt valabile toate excluderile.
    • Sunt excluse, de asemenea, urmatoarele: 
      • tratamente / retete homeopate, naturiste, suplimente alimentare, de medicina alternativa sau orice alte medicamente neomologate de Ministerul Sanatatii;
      • medicamente pentru care nu exista recomandarea scrisa a prestatorului de servicii medicale si / sau documente justificative de decontare (retete, facturi, bonuri etc.);
      • medicamente care nu au fost recomandate ca urmare a unui accident / imbolnaviri petrecute in perioada asigurata;
      • medicamente recomandate in scop preventiv;
      • produse cosmetice si de igiena, chiar daca acestea sunt recomandate de catre un medic, cu exceptia celor care se regasesc in lista de medicamente a ANM (Agentiei Nationale a Medicamentului).
    • Asiguratul / contractantul poate suporta o parte din costul medicamentelor, daca acest lucru este precizat explicit in polita; in situatia in care nu este specificata in polita, coplata / fransiza nu exista.
  • Acoperirea pentru Recuperare Medicala Post - spitalizare din Orice Cauza (accident sau Imbolnavire)
    • Aceasta acoperire este operanta pentru cazurile in care, ca urmare a producerii unui eveniment asigurat (accident / imbolnavire) in perioada valabilitatii politei de asigurare, asiguratul efectueaza proceduri de recuperare medicala specializata imediat dupa o perioada de spitalizare continua (post - spitalizare) la unul din spitalele / clinicile / cabinetele medicale, membre ale retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE agreati, la recomandarea scrisa a unui medic din cadrul retelei. Pentru ca aceastaacoperire safie operanta, perioada de spitalizare continuatrebuie sa fie de cel putin 3 zile.
    • Asiguratul poate efectua procedurile de recuperare medicala si in afara retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE agreati in urmatoarele situatii:
      • cand procedurile de recuperare medicala recomandate nu pot fi acordate de prestatorii de SERVICII MEDICALE agreati aflati in localitatea de domiciliu / rezidenta a asiguratului;
      • cand nu exista prestatori de SERVICII MEDICALE agreati in localitatea de domiciliu / rezidenta a asiguratului;
      • in situatiile in care acest lucru este explicit precizat in polita.
    • Procedurile de recuperare medicala specializata post - spitalizare sunt din categoriile (enumerarea este ilustrativa, nu exhaustiva):
      • Fiziokinetoterapie;
      • Electroterapie;
      • Balneofizioterapie;
      • Gimnastica medicala.
    • Pentru ca aceasta acoperire sa fie operanta, prestatorul de SERVICII MEDICALE trebuie sa primeasca in prealabil acceptul centrului de coordonare.
    • Asiguratul / contractantul poate suporta o parte din plata serviciilor medicale, daca acest lucru este precizat explicit in polita; in situatia in care nu este specificata in polita, coplata / fransiza nu exista. Cheltuielile cu recuperarea medicala specializata post - spitalizare acoperite nu pot depasi in nici un caz numarul / valorile mentionate in polita de asigurare. In cazul in care sunt depasite numarul / valorile specificate in polita de asigurare, asiguratul / contractantul are obligatia de a achita catre prestatorul de SERVICII MEDICALE sumele ce depasesc limitele prevazute in polita. Numarul / valorile aferente procedurilor de tratament recuperator nu se pot reporta pentru anul urmator. In cazul in care in polita de asigurare nu se prevede altfel, numarul maxim de sedinte de recuperare specializata intr - un an de asigurare este de 30 / persoana.
    • Pentru toate serviciile de recuperarea medicala specializata efectuate, prestatorul de SERVICII MEDICALE trebuie sa emita rapoarte medicale complete care sa contina: datele de identificare ale asiguratului, istoricul medical, simptomatologia, rezultatul consultatiei medicale, recomandarile / investigatiile medicale / tratamentele indicate, rezultatele serviciilor de recuperare medicala efectuate, precum si documente justificative de decontare (facturi, chitante, retete, bonuri etc.). Toate documentele justificative relationate analizelor medicale efectuate trebuie sa fie prezentate asiguratorului.
    • Plata serviciilor de recuperare medicala se va efectua de catre centrul de coordonare / asigurator dupa cum urmeaza:
      • direct catre prestatorul de SERVICII MEDICALE din cadrul retelei agreate;
      • direct catre asigurat.
    • Pentru evaluarea si stabilirea dreptului la indemnizatia de asigurare, daca serviciile de recuperare medicala au fost efectuate in afara retelei de prestatori agreati, asiguratul este obligat sa prezinte centrului de coordonare (sau asiguratorului dacapolita prevede acest lucru in mod expres) urmatoarele documente:
      • Declaratia de dauna completata de asigurat;
      • Dovada ca asiguratul este membru eligibil al grupului;
      • Copie carte de identitate asigurat;
      • Documente justificative de decontare emise de catre prestatorii de SERVICII MEDICALE pentru serviciile medicale oferite asiguratului in original (facturi, chitante, bonuri etc.);
      • Raport medical complet al consultatiei care sa contina: datele de identificare ale asiguratului, istoricul medical, simptomatologia, rezultatul consultatiei medical, recomandarile / investigatiile medicale / tratamentele indicate si fisa completa de tratament recuperator cu toate sedintele efectuate;
      • Alte documente solicitate de centrul de coordonare / asigurator.
        • In situatia in care asiguratul nu prezinta aceste documente, centrul de coordonare / asiguratorul are dreptul sa refuze plata indemnizatiei de asigurare.
    • In cazul in care serviciile de recuperare medicala specializata se efectueaza in afara retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE agreati, termenul de notificare este de maxim 30 de zile de la data producerii riscului asigurat. In caz de neindeplinire a acestei obligatii, centrul de coordonare / asiguratorul se va afla in imposibilitatea de a stabili cauza producerii riscului asigurat si a intinderii prejudiciului si are dreptul sa refuze plata indemnizatiei de asigurare.
    • Asiguratorul isi rezerva dreptul de a evalua fiecare caz si de a despagubi doar serviciile de recuperare medicala specializata care au stricta legatura cu evenimentul asigurat. Totodata centrul de coordonare / asiguratorul nu va despagubi procedurile de recuperare medicala efectuate in scop preventiv sau la cererea asiguratului. In situatia in care nu se precizeaza altfel in polita de asigurare, pentru aceasta acoperire sunt valabile toate excluderile.
  • Acoperirea Extinsa pentru Boli Grave din Orice Cauza (accident sau Imbolnavire)
    • Aceasta acoperire este operanta pentru cazurile in care, ca urmare a producerii unui eveniment asigurat (accident / imbolnavire) in perioada valabilitatii politei de asigurare, asiguratul este diagnosticat pentru prima oara in perioada asigurata cu o boala grava si ca urmare a diagnosticarii este internat intr - un spital sau sufera o Interventie chirurgicala la recomandarea scrisa a unui medic din cadrul retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE.
    • In situatia in care contractantul a achizitionat si riscul de spitalizare si interventii chirurgicale, prezenta acoperireeste oferita suplimentar acesteia. Astfel, in situatia in care asiguratul a fost diagnosticat cu o boala grava si a consumat integral suma asigurata aferenta acoperirii de spitalizare si interventii chirurgicale din orice cauza, asiguratorul va achita, costurile pentru spitalizari și interventii chirurgicale in limitele mentionate in polita de asigurare pentru aceasta acoperire, respectiv costurile cu: cazarea asiguratului (si a insotitorului cand asiguratul este minor), mesele, consultatiile medicale, investigatiile medicale, interventiile chirurgicale, medicamentele si consumabilele furnizate in regim de spitalizare.
    • Prin spitalizare se intelege forma de internare intr - o sectie / compartiment dintr - o unitate medicala acreditata, prin care se asigura Asistenta medicala (curativa) pentru afectiunile acute si urmarile unui accident sau imbolnaviri petrecute in perioada asigurata, pe intreaga durata necesara rezolvarii cazului respectiv, cu intocmirea FOCG (Foii de Observatie Clinica Generala). Spitalizarea continua se face la recomandarea unui medic de specialitate acreditat in conditiile legii. Nu este acoperita spitalizarea efectuata la cererea asiguratului, acordarea de SERVICII MEDICALE in spitale in alte forme decat spitalizarea continua.
    • Nu se considera spitalizare continua internarea in:
      • Unitatile destinate ingrijirii persoanelor dependente de alcool sau de substante psihoactive;
      • Unitatile destinate ingrijirii batranilor si azilele de batrani;
      • Unitatile medico - sociale sau spitalele, sectiile destinate internarii cazurilor sociale;
      • Institutiile de nursing sau de ingrijiri medicale la domiciliu;
      • Sanatoriile balneare si sectiile de balneofizioterapie / recuperare medicala;
      • Centre de medicina complementara / medicina alternativa / centre wellness etc.
    • In sensul prezentelor conditii de asigurare, prin interventie chirurgicala se intelege procedura medicala efectuata la recomandarea unui medic de specialitate, care indeplineste cumulativ urmatoarele conditii:
      • Se realizeaza in concordanta cu standardele si normele recunoscute de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii;
      • Este practicata intr - o sectie chirurgicala a unui spital conform standardelor si normelor medicale recunoscute de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii;
      • Presupune efectuarea unei anestezii locale sau generale si a unei incizii.
    • Asiguratul se poate spitaliza sau poate efectua interventia chirurgicala la un prestator din cadrul retelei sau din afara acesteia. Costurile aferente acestei acoperiri vor fi decontate de catre asigurator doar ulterior prestarii serviciilor medicale prin deschiderea unui dosar de dauna.
    • In situatia in care spitalizarea / interventia chirurgicala este efectuata in afara retelei, asiguratorul va achita costurile dupa cum urmeaza:
      • integral, prin decontare ulterioara, in limitele mentionate in polita de asigurare, in cazul in care serviciile au fostacordate de un prestator de SERVICII MEDICALE privat;
      • sub forma de indemnizatie de asigurare pentru fiecare zi de spitalizare, in limitele mentionate in polita de asigurare, in cazul in care serviciile au fost acordate de un furnizor public de SERVICII MEDICALE (spital de stat). In cazul furnizorilor publici, decontarea costului interventiei chirurgicale se poate acorda doar pe baza documentelor justificative de decontare (facturi, chitante, retete, bonuri etc.) emise pe numele asiguratului. In cazul in care asiguratul nu a achitat contravaloarea interventiei chirurgicale sau nu poate face dovada achitarii cu documentele justificative de decontare costul interventiei chirurgicale nu va putea fi acoperit.
    • Asiguratul / contractantul poate suporta o parte din plata serviciilor medicale, daca acest lucru este precizat explicit in polita; in situatia in care nu este specificata in polita, coplata / fransiza nu exista.
    • Apitalizarea / interventiile chirurgicale acoperite nu pot depasi in nici un caz numarul / valorile mentionate in polita de asigurare. In cazul in care sunt depasite numarul / valorile specificate in polita de asigurare, asiguratorul va plati partial costurile / indemnizatia pana la limitele specificate in polita. Numarul / valorile aferente spitalizarii / interventiilor chirurgicale sunt calculate per eveniment asigurat.
    • Pentru evaluarea si stabilirea dreptului la acoperirea prin asigurare, asiguratul este obligat sa prezinte asiguratorului urmatoarele documente:
      • declaratia de dauna completata de asigurat;
      • dovada ca asiguratul este membru eligibil al grupului;
      • copie carte de identitate asigurat;
      • documente justificative de decontare emise de catre prestatorii de SERVICII MEDICALE pentru serviciile medicale oferite asiguratului in original (facturi, chitante, bonuri etc.);
      • raport medical complet care sa contina: datele de identificare ale asiguratului, istoricul medical, simptomatologia, rezultatul consultatiei medicale, recomandarile / investigatiile medicale / tratamentele indicate si rezultatele investigatiilor efectuate;
      • FOCG (Foaia de Observatie Clinica Generala);
      • biletul de externare din spital;
      • alte documente solicitate de centrul de coordonare / asigurator. In situatia in care asiguratul / prestatorul de SERVICII MEDICALE nu prezinta aceste documente, centrul de coordonare / asiguratorul are dreptul sa refuze preluarea costului serviciilor medicale prestate.
    • Termenul de notificare al evenimentului asigurat este de maxim 30 de zile de la data producerii acestuia. In caz de neindeplinire a acestei obligatii, centrul de coordonare / asiguratorul se va afla in imposibilitatea de a stabili cauza producerii riscului asigurat si a intinderii prejudiciului si are dreptul sa refuze plata indemnizatiei de asigurare.
    • In situatia in care nu se precizeaza altfel in polita de asigurare, pentru aceasta acoperire sunt valabile toate excluderile.
    • Pentru aceasta acoperire exista o perioada de asteptare de 6 luni de la data de includere in asigurare a fiecarui asigurat, perioada in care, chiar daca asiguratul a fost diagnosticat cu o boala grava, asiguratorul nu va prelua costurile serviciilor medicale efectuate.
    • Aceasta acoperire se ofera o singura data per eveniment asigurat și se poate reporta pentru anul urmator de asigurare panala limita prevazutain polita pentru acest risc.
    • Bolile grave diagnosticate inaintea includerii in asigurare a persoanei respective sunt considerate pre - existente și nu pot fi acoperite.
    • La cererea asiguratorului, asiguratul este obligat sa se supuna unei noi examinari medicale efectuata de un medic agreat de asigurator in scopul confirmarii sau verificarii diagnosticului. In acest caz, costurile cu examinarea medicala sunt suportate de catre asigurator.
    • In cadrul prezentei acoperiri sunt cuprinse urmatoarele boli / afectiuni:
      • Cancer
      • Scleroza multipla
      • Insuficienta renala cronica (stadiul de uremie)
      • Infarct miocardic acut
      • Sindroame coronariene severe
      • Accidentul vascular cerebral
      • Traumatism cranian major
      • Coma
      • Encefalita acuta
      • Cecitate (Orbire)
      • Anemie aplastica
      • Poliartrita reumatoida cu determinari sistemice
      • Lupus Eritematos Sistemic cu determinari sistemice
      • Boala neuronului motor
      • Paralizie (de cauza medulara)
      • Boala Crohn:
      • Colita Ulcerativa
      • Sclerodermie progresiva
      • Cardiomiopatie
      • Tulburari de ritm ventriculare maligne
      • Tumora cerebrala benigna
      • Boala Parkinson severa
      • Boala Alzheimer / Dementa progresiva
      • Sindromul Apallic
      • Hipertensiunea pulmonara primitiva
      • Boala arteriala periferica
      • Boala pericardica
      • Insuficienta respiratorie cronica
      • Arsuri majore
      • Distrofie musculara
      • Afectiune hepatica în stadiul terminal
      • Pierderea vorbirii
      • Boala cardiaca valvulara cu insuficienta cardiaca
      • Infectie HIV/SIDA
      • Interventie chirurgicala de by-pass aorto-coronarian
      • Interventie chirurgicala pe valvele cardiace
      • Interventie chirurgicala pe aorta
      • Implant pace-maker/defibrilator permanent
      • Coronaroplastie/Angioplastie periferica, cu sau fara stent
      • Transplant de organe (ficat, rinichi, plamân, pancreas, cord)
Riscuri Excluse: 

               Riscurile excluse, care nu sunt preluate in asigurare prin polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GENERALI CORPORATE CARE de la GENERALI Romania Asigurare Reasigurare SA sunt:

  • Asiguratorul nu datoreaza indemnizatia de asigurare daca evenimentul se produce ca urmare a:
    • participarii asiguratului la razboi, invazie, actiune a unui inamic strain, ostilitati sau operatiuni belicoase (indiferent daca se declara razboi sau nu), razboi civil, rebeliune, revolutie, insurectie, tulburari civile care capata proportia unor miscari populare sau echivaleaza cu acestea, putere militara sau uzurpata, lege martiala sau stare de asediu sau orice evenimente sau cauze care determina proclamarea sau mentinerea legii martiale sau a starii de asediu precum si participarii asiguratului la orice actiune in numele sau in legatura cu orice organizatie cu activitati indreptate spre rasturnarea prin forta a guvernului, de jure sau de facto;
    • riscurilor nucleare: radiatiile ionizante sau contaminarea prin radioactivitate din orice combustibil nuclear sau din orice deseuri nucleare provenite din arderea combustibilului nuclear (arderea va include procesul auto-suficient de fuziune nucleara) precum si expunerea toxica radioactiva sau alte proprietati periculoase ale oricarei expuneri la un ansamblu nuclear sau la un element component nuclear al acestuia;
    • oricarei tentative de sinucidere a asiguratului, automutilare sau imbolnavire intentionata; sinuciderea nu este considerata accident;
    • comiterii cu intentie de catre asigurat a unor fapte grave incriminate de dispozitiile Codului Penal, consumului de alcool, caracterizat printr-un grad de alcoolemie al asiguratului mai ridicat de 0,4 la mie si a utilizarii de catre asigurat a unor medicamente, substante cu efect psihoactiv sau narcotice, consumului de droguri sau efectuarii unor tratamente neprescrise de catre o autoritate medicala competenta;
    • bolilor mentale, tulburarilor psihice sau de natura nervoasa;
    • consecintelor infectarii cu virusul HIV, respectiv SIDA (Sindromul Imunodeficientei Dobandite - definitie conform Organizatiei Mondiale a Sanatatii);
    • practicarii unor sporturi extreme precum si ca urmare a participarii active la orice tip de intreceri sau competitii sportive sau la antrenamentele corespunzatoare acestor competitii;
    • participarii asiguratului ca subiect la experimente medicale, studii clinice sau lucrari de cercetare declarate sau nu ca atare;
    • bolilor infectioase sau a parazitozelor endemice contactate pe perioada in care asiguratul s-a aflat pe teritoriul unei tari recunoscute oficial drept zona cu potential mare de contaminare;
    • unei afectiuni neoplazice, diagnosticata in primele sase luni de la data la care a fost inclus in asigurare asiguratul respectiv;
    • investigatiilor si tratamentelor pentru sterilitate / inseminare artificiala si consecintele / complicatiile acestora precum si ca urmare a schimbarii de sex sau donarii de organe;
    • tuturor imbolnavirilor cauzate de consumul cronic sau excesiv de alcool (de ex: - enumerarea este ilustrativa, nu exhaustiva) - pancreatita cronica, ciroza si fibroza hepatica, neoplasm hepatic etc.;
    • studiilor de determinare a hartii genetice sau alte metode de diagnostic si tratament genetic;
    • afectiunilor pre - existente / bolilor cronice in primii 5 ani de asigurare, cu exceptia cazului in care afectiunea a fost declarata de catre asigurat in cererea de asigurare si acceptata in scris de catre asigurator. Pentru afectiunile preexistente nedeclarate, vor fi acoperite doar internarile pentru cazuri de urgenta medico - chirurgicala intr-o limita maxima de 2 zile spitalizare / an;
    • tratamentelor / interventiilor de chirurgie plastica si reparatorie, cu exceptia cazurilor in care acestea sunt efectuate ca urmare a consecintelor unui accident survenit in perioada asigurata;
    • tuturor evenimentelor care au legatura cu graviditatea, nasterea sau consecintele acestora (cu exceptia cazului in care polita ofera acoperire prin achizitionarea acopeririide Graviditate sau Nastere);
    • tratamentului dentar si chirurgiei dentare (cu exceptia cazului in care polita ofera acoperire prin achizitionarea acoperirii de Tratament Dentar);
    • medicinei experimentale, medicinei alternative sau oricaror tratamente / investigatii care nu au fost prescrise / recomandate de catre o autoritate medicala recunoscuta oficial;
    • oricarui serviciu medical acordat intr-o institutie de ingrijire de lunga durata (camine de batrani, centre de dezintoxicare / reabilitare, centre de wellness, unitati pentru tratarea bolilor psihiceetc.);
    • malpraxisului medical;
    • oricaror SERVICII MEDICALE pentru care nu exista documente justificative de decontare emise de prestatorul de SERVICII MEDICALE;
    • oricaror SERVICII MEDICALE neacceptate de catre Centrul de Coordonare / asigurator sau nerecomandate in scris de catre prestatorul de SERVICII MEDICALE;
    • actelor de terorism: asiguratorul nu despagubeste pierderile, daunele, costurile de orice natura, oricare ar fi aceasta, cauzate in mod direct sau indirect de catre, care decurg din sau sunt in legatura cu orice act de terorism, indiferent de orice alta cauza sau orice alt eveniment care contribuie la pierderi, simultan sau in orice alta succesiune. Un act de terorism inseamna un act care include dar nu se limiteaza la utilizarea fortei sau a violentei si / sau amenintarea cu acestea, de catre o persoana sau un grup (grupuri) de persoane, indiferent daca actioneaza in nume propriu sau in numele sau in legatura cu orice organizatie (organizatii) sau guvern(e), act comis in scopuri politice, religioase, ideologice sau asemanatoare, inclusiv intentia de a influenta vreun guvern si / sau de a infricosapublicul sau orice parte a acestuia. Se exclud totodata si pierderile, daunele, costurile sau cheltuielile de orice natura, oricare ar fi aceasta, cauzate in mod direct sau indirect de catre, care decurg din sau sunt in legatura cu vreo actiune intreprinsa pentru a controla, a preveni, a suprima orice act de terorism, sau care sunt legate in vreun fel de acesta. Daca asiguratorul pretinde ca, din cauza acestei excluderi, orice pierdere, dauna, cost sau cheltuiala nu este acoperita, sarcina dovedirii contrariului va fi in sarcina asiguratului. In cazul in care se constata ca parte a acestei clauze este nula sau neexecutorie, restul va ramane in vigoare si complet valabila.
    • catastrofelor naturale, epidemiilor, pandemiilor etc. 
Clauze Suplimentare: 

              La polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GENERALI CORPORATE CARE de la GENERALI Romania Asigurare Reasigurare SA nu exista si nu se pot atasa clauze de asigurare suplimentare.

Obligatiile Asiguratului: 

               Principalele obligatii pe care asiguratul le are prin polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GENERALI CORPORATE CARE de la GENERALI Romania Asigurare Reasigurare SA sunt:

  • Asiguratul / coasiguratul personal sau printr-un reprezentant al acestuia are obligatia, in termen de cel mult 24 ore de la aparitia evenimentului asigurat si inainte de angajarea oricarei cheltuieli medicale, de a comunica Centrului de coordonare detalii complete asupra problemelor medicale aparute si asupra naturii ingrijirilor medicale solicitate si sa obtina acceptul acestuia.
  • Costul total suportat de catre asigurator nu poate depasi limitele inscrise in polita de asigurare. In cazurile de urgenta medicala, daca acceptul Centrului de coordonare nu a putut sa fie luat imediat, contractantul / asiguratul / coasiguratul au obligatia de a comunica situatia si de a obtine acceptul Centrului de coordonare, in termen de maxim 48 ore de la momentul instalarii situatiei de urgenta.
  • In cazul in care asiguratorul a precizat explicit in polita de asigurare ca despagubirile se pot face si in afara retelei de furnizori agreati de asigurator atunci, pentru aceste cazuri, plata se va efectua sub forma de indemnizatie, dupa cum e prevazut de conditia speciala de asigurare, pana la limita specificata in polita de asigurare. Asiguratul / coasiguratul este obligat sa prezinte asiguratorului documentele medicale si fiscale eliberate de prestatorul de SERVICII MEDICALE. In situatiile in care asiguratul doreste sa acceseze serviciile din afara retelei de furnizori atunci acesta este, in continuare, obligat sa obtina acordul Centrului de coordonare. In aceste situatii, Centrul de coordonare va comunica valoarea maxima a despagubirii pe care asiguratorul o va face pentru serviciul medical pe care asiguratul doreste sa-l acceseze.
  • Rambursarea cheltuielilor se va face cu respectarea politei de asigurare, iar asiguratul / coasiguratul trebuie sa achite fransiza specificata in polita (dupa caz). In cazul in care nu este specificata posibilitatea de a accesa serviciile din afara retelei de furnizori, atunci aceasta optiune nu se acorda pentru asiguratii / coasiguratii respectivi.
  • In cazurile descrise la paragraful anterior, decontarea sau plata indemnizatiilor, dupa caz, se va face prin depunerea la sediul asiguratorului, de catre asigurat, a intregii documentatii medicale si a bonurilor fiscale justificative pentru serviciile medicale prestate in afara retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE, cu respectarea conditiilor speciale de asigurare pentru fiecare risc asigurat in parte. Documentatia necesara intocmirii dosarului de dauna, intr-un astfel de caz, este: adeverinta de angajat; declaratie de dauna completata de catre asigurat; copie dupa actul de identitate al asiguratului / coasiguratului; documente justificative de decontare emise de prestatorii de SERVICII MEDICALE pentru serviciile medicale oferite asiguratului (facturi, bonuri fiscale si chitante), in original; documentele medicale (rezultate analize medicale, FOCG retete etc.), in copie; in caz de accident, in plus trebuie prezentate: copie dupa procesul - verbal de constatare a accidentului incheiat de organele competente sau orice alte acte care pot dovedi producerea accidentului (ex: documente medicale eliberate de institutia medicala care a tratat asiguratul / coasiguratul, declaratii ale martorilor etc.) si valoarea alcoolemiei (in cazul evenimentelor rutiere); istoricul medical al asiguratului si alte documente solicitate de asigurator.
  • Asiguratul / coasiguratul are obligatia de a pune la dispozitia asiguratorului documentele justificative de decontare in original, in termen de 30 de zile calendaristice de la data la care acesta a primit Asistenta medicala, respectiv de la data externarii din spital.
  • Orice document medical solicitat de asigurator va fi depus in original (sau in copie dar avizata de unitatea medicala care le-a eliberat), pe cheltuiala asiguratului / coasiguratului. Actele medicale doveditoare ce vor fi prezentate de asigurati vor fi completate potrivit normelor legale in vigoare, avand toate datele inscrise vizibil si clar, fara modificari, stersaturi sau adaugiri si vor purta toate semnaturile, parafele si stampilele necesare, inclusiv, in mod obligatoriu, codul medicului.
  • Documentele vor fi depuse in limba Romana sau insotite de traducerea legalizata in limba Romana, efectuata de un traducator autorizat.
  • Stabilirea drepturilor si incasarea acestora se face dupa depunerea de catre cei in drept sa primeasca indemnizatia, a actelor prevazute mai sus.
Obligatiile Asiguratorului: 

               Principalele obligatii, pe care GENERALI Romania Asigurare Reasigurare SA le are in calitatea sa de asigurator, prin polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - GENERALI CORPORATE CARE sunt:

  • Asiguratorul se obliga sa acopere costul serviciilor medicale pentru riscurile care se produc in perioada de valabilitate a asigurarii si care au fost acceptate de Centrul de coordonare, mai putin acoperirea coplatii (dupa caz). Toate serviciile medicale vor fi acoperite doar daca au fost efectuate cu acceptul Centrului de coordonare si daca exista documente justificative de decontare pentru toate serviciile medicale prestate, detaliate pentru fiecare serviciu medical prestat.
  • Asiguratorul isi rezerva dreptul de a solicita orice alte documente necesare pentru solutionarea dosarului de dauna, cu scopul verificarii corectitudinii acordarii despagubirii.
  • Termenul de plata a drepturilor din asigurare de catre asigurator este de 60 zile de la data la care asiguratul / coasiguratul a primit Asistenta medicala.
  • Asiguratorul isi rezerva dreptul de a solicita si alte documente, in scopul determinarii valabilitatii solicitarii si a valorii indemnizatiei. Asiguratorul poate solicita ca asiguratul / coasiguratul sa fie consultat de catre un medic desemnat de catre acesta. Refuzul contractantului / asiguratului / coasiguratului de a pune la dispozitia asiguratorului documentele solicitate da dreptul asiguratorului de a refuza plata indemnizatiei de asigurare, daca din acest motiv nu pot fi stabilite cauza, modul de producere si urmarile riscurilor asigurate.
  • In caz de neindeplinire de catre asigurat / coasigurat a obligatiilor prevazute mai sus asiguratorul are dreptul sa refuze plata oricaror sume, daca din acest motiv nu a putut determina cauza producerii evenimentului asigurat si cuantumul drepturilor din asigurare.
  • Suma cuvenita in baza politei de asigurare se plateste in termen de cel mult 30 zile din ziua primirii de catre asigurator a ultimului document necesar, din cele prevazute in polita. Plata se efectueaza catre prestatorul de SERVICII MEDICALE / asigurat / coasigurat /  mostenitori, dupa caz.
  • Asiguratorul nu deconteaza cheltuielile medicale si nu plateste indemnizatiile de asigurare daca cei in drept sa le primeasca nu si-au indeplinit obligatiile prevazute in polita de asigurare sau daca au trecut mai mult de 2 ani de la termenul pentru plata sumelor rezultate din asigurare.
  • Asiguratorul isi rezerva dreptul de a reduce sau de a nu plati indemnizatia de asigurare sau de a nu acoperi costurile serviciilor medicale, in​ cazul in care se constata incercari de frauda din partea asiguratului / contractantului / prestatorului de servicii medicale. In eventualitatea in care se constata efectuarea unor plati necuvenite din partea asiguratorului, acesta isi rezerva dreptul de a se intoarce impotriva asiguratului / coasiguratului / mostenitorilor pentru platile necuvenite, pentru recuperarea sumelor platite in mod eronat.
  • La incheierea politei de asigurare si pe intreg parcursul acesteia, asiguratorul isi rezerva dreptul de a solicita detalii suplimentare referitoare la contractant / asigurat / coasigurat / beneficiari, necesare pentru respectarea prevederilor legislative referitoare la prevenirea si combaterea spalarii banilor si a finantarii actelor de terorism.
Procedura Daune: 
  • Toate serviciile medicale vor fi acoperite doar daca au fost efectuate cu acceptul Centrului de coordonare si daca exista documente justificative de decontare pentru toate serviciile medicale prestate, detaliate pentru fiecare serviciu medical prestat.
  • Costul total suportat de catre asigurator nu poate depasi limitele inscrise in polita de asigurare. In cazurile de urgenta medicala, daca acceptul Centrului de coordonare nu a putut sa fie luat imediat, contractantul / asiguratul / coasiguratul au obligatia de a comunica situatia si de a obtine acceptul Centrului de coordonare, in termen de maxim 48 ore de la momentul instalarii situatiei de urgenta.
  • In cazul in care asiguratorul a precizat explicit in polita de asigurare ca despagubirile se pot face si in afara retelei de furnizori agreati de asigurator atunci, pentru aceste cazuri, plata se va efectua sub forma de indemnizatie, dupa cum e prevazut de conditia speciala de asigurare, pana la limita specificata in polita de asigurare. Asiguratul / coasiguratul este obligat sa prezinte asiguratorului documentele medicale si fiscale eliberate de prestatorul de SERVICII MEDICALE. In situatiile in care asiguratul doreste sa acceseze serviciile din afara retelei de furnizori atunci acesta este, in continuare, obligat sa obtina acordul Centrului de coordonare. In aceste situatii, Centrul de coordonare va comunica valoarea maxima a despagubirii pe care asiguratorul o va face pentru serviciul medical pe care asiguratul doreste sa-l acceseze. Asiguratorul isi rezerva dreptul de a solicita orice alte documente necesare pentru solutionarea dosarului de dauna, cu scopul verificarii corectitudinii acordarii despagubirii. Rambursarea cheltuielilor se va face cu respectarea politei de asigurare, iar asiguratul / coasiguratul trebuie sa achite fransiza specificata in polita (dupa caz). In cazul in care nu este specificata posibilitatea de a accesa serviciile din afara retelei de furnizori, atunci aceasta optiune nu se acorda pentru asiguratii / coasiguratii respectivi.
  • In cazurile descrise la paragraful anterior, decontarea sau plata indemnizatiilor, dupa caz, se va face prin depunerea la sediul asiguratorului, de catre asigurat, a intregii documentatii medicale si a bonurilor fiscale justificative pentru serviciile medicale prestate in afara retelei de prestatori de SERVICII MEDICALE, cu respectarea conditiilor speciale de asigurare pentru fiecare risc asigurat in parte. Documentatia necesara intocmirii dosarului de dauna, intr-un astfel de caz, este: adeverinta de angajat; declaratie de dauna completata de catre asigurat; copie dupa actul de identitate al asiguratului / coasiguratului; documente justificative de decontare emise de prestatorii de SERVICII MEDICALE pentru serviciile medicale oferite asiguratului (facturi, bonuri fiscale si chitante), in original; documentele medicale (rezultate analize medicale, FOCG retete etc.), in copie; in caz de accident, in plus trebuie prezentate: copie dupa procesul - verbal de constatare a accidentului incheiat de organele competente sau orice alte acte care pot dovedi producerea accidentului (ex: documente medicale eliberate de institutia medicala care a tratat asiguratul / coasiguratul, declaratii ale martorilor etc.) si valoarea alcoolemiei (in cazul evenimentelor rutiere); istoricul medical al asiguratului si alte documente solicitate de asigurator.
  • Asiguratul / coasiguratul are obligatia de a pune la dispozitia asiguratorului documentele justificative de decontare in original, in termen de 30 de zile calendaristice de la data la care acesta a primit Asistenta medicala, respectiv de la data externarii din spital. Termenul de plata a drepturilor din asigurare de catre asigurator este de 60 zile de la data la care asiguratul / coasiguratul a primit Asistenta medicala.
  • Asiguratorul isi rezerva dreptul de a solicita si alte documente, in scopul determinarii valabilitatii solicitarii si a valorii indemnizatiei. Asiguratorul poate solicita ca asiguratul / coasiguratul sa fie consultat de catre un medic desemnat de catre acesta. Refuzul contractantului / asiguratului / coasiguratului de a pune la dispozitia asiguratorului documentele solicitate da dreptul asiguratorului de a refuza plata indemnizatiei de asigurare, daca din acest motiv nu pot fi stabilite cauza, modul de producere si urmarile riscurilor asigurate.
  • Orice document medical solicitat de asigurator va fi depus in original (sau in copie dar avizata de unitatea medicala care le-a eliberat), pe cheltuiala asiguratului / coasiguratului. Actele medicale doveditoare ce vor fi prezentate de asigurati vor fi completate potrivit normelor legale in vigoare, avand toate datele inscrise vizibil si clar, fara modificari, stersaturi sau adaugiri si vor purta toate semnaturile, parafele si stampilele necesare, inclusiv, in mod obligatoriu, codul medicului.
  • Documentele vor fi depuse in limba Romana sau insotite de traducerea legalizata in limba Romana, efectuata de un traducator autorizat.
  • Stabilirea drepturilor si incasarea acestora se face dupa depunerea de catre cei in drept sa primeasca indemnizatia, a actelor prevazute mai sus.
  • In caz de neindeplinire de catre asigurat / coasigurat a obligatiilor prevazute mai sus asiguratorul are dreptul sa refuze plata oricaror sume, daca din acest motiv nu a putut determina cauza producerii evenimentului asigurat si cuantumul drepturilor din asigurare.
  • Suma cuvenita in baza politei de asigurare se plateste in termen de cel mult 30 zile din ziua primirii de catre asigurator a ultimului document necesar, din cele prevazute in polita. Plata se efectueaza catre prestatorul de SERVICII MEDICALE / asigurat / coasigurat /  mostenitori, dupa caz.
  • Asiguratorul nu deconteaza cheltuielile medicale si nu plateste indemnizatiile de asigurare daca cei in drept sa le primeasca nu si-au indeplinit obligatiile prevazute in polita de asigurare sau daca au trecut mai mult de 2 ani de la termenul pentru plata sumelor rezultate din asigurare.
  • Asiguratorul isi rezerva dreptul de a reduce sau de a nu plati indemnizatia de asigurare sau de a nu acoperi costurile serviciilor medicale, in​ cazul in care se constata incercari de frauda din partea asiguratului / contractantului / prestatorului de servicii medicale. In eventualitatea in care se constata efectuarea unor plati necuvenite din partea asiguratorului, acesta isi rezerva dreptul de a se intoarce impotriva asiguratului / coasiguratului / mostenitorilor pentru platile necuvenite, pentru recuperarea sumelor platite in mod eronat.
  • La incheierea politei de asigurare si pe intreg parcursul acesteia, asiguratorul isi rezerva dreptul de a solicita detalii suplimentare referitoare la contractant / asigurat / coasigurat / beneficiari, necesare pentru respectarea prevederilor legislative referitoare la prevenirea si combaterea spalarii banilor si a finantarii actelor de terorism.

Notificare daune:

dauneGCC.ro@generali.com

EUROP ASSISTANCE, Calea Plevnei nr. 53, etaj 4, sector 1, Bucuresti.

Diverse: 
  • Polita de asigurare se incheie in Romania fiind supusa legislatiei in materie din Romania, respectiv dispozitiilor Codului Civil, ale Legii nr. 136/1995 privind asigurarile si reasigurarile in Romania, cu modificarile si completarile ulterioare, ale Legii nr. 32/2000 privind activitatea de asigurare si supraveghere a asigurarilor, cu modificarile si completarile ulterioare, ale Legii 95/2006 privind asigurarile de sanatate cu modificarile si completarile ulterioare.
  • Orice litigiu decurgand din sau in legatura cu polita de asigurare va fi solutionat de catre instantele judecatoresti din Romania, de la sediul asiguratorului.
  • Asiguratul trebuie sa faca dovada ca riscul produs este acoperit prin asigurare, daca nu se prevede altfel in polita de asigurare.
  • Asiguratorul nu este responsabil pentru calitatea serviciilor oferite de institutiile medicale sau de personalul medical.
  • Polita de asigurare nu da dreptul asiguratului sa solicite preluarea unor costuri de catre asigurator in cazul unui prejudiciu produs ca urmare a erorilor medicale sau neglijentei.