SANATATE 2024 - GROUPAMA Asigurari - Pitesti - Arges

asigurari groupama sanatate individuala grup persoane fizice pitesti arges

ROMANIA, BUCURESTI, Sector 1, Str. Mihai Eminescu, nr. 45.

www.groupama.ro

office@groupama.ro

Tel:   021.305.80.00

Fax:   021.310.99.67

              GROUPAMA Asigurari S.A. este parte a marelui grup francez, de asigurari si servicii financiare bancare cu acoperire internationala, GROUPAMA. Asigurator de referinta in Franta, grupul GROUPAMA are o prezenta extinsa la nivel international, in 11 tari din Europa, Africa si Asia. Cu o traditie de peste 100 de ani, GROUPAMA a patruns progresiv pe piata romaneasca, in perioada 2007-2008, achizitionand 3 companii locale de asigurari: BT Asigurari in 2007 si Asiban si OTP Asigurari in 2008, pe care le-a reunit sub brand-ul GROUPAMA Asigurari S.A. Romania. De la infiintare si pana in prezent, GROUPAMA Asigurari S.A. s-a dezvoltat continuu acordand o atentie deosebita satisfacerii nevoilor clientilor, ceea ce a condus la accederea acesteia in categoria societatilor de asigurari premium, alaturi de alte societati de vaza de pe piata romaneasca de asigurari. GROUPAMA Asigurari S.A. este autorizata sa comercializeze produse de asigurare proprii, in Romania, fiind inregistrata in Registrul Asiguratorilor la numarul RA-009-10.04.2003.

Aspecte Generale: 

GROUPAMA Asigurari S.A. detine in portofoliu si ofera clientilor sai polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - ASIGURAREA MEDICALA INTEGRALA Individuala - un produs flexibil, modular, ce permite configurarea asigurarii potrivit nevoilor solicitantului, care acopera doua categorii de servicii: SERVICIILE MEDICALE IN AMBULATORIU (structurate pe 4 planuri: Standard, A, B si C) si respectiv SERVICII MEDICALE DE SPITALIZARE, INTERVENTII CHIRURGICALE SI NASTERE (structurate tot pe 4 planuri: Standard, Basic, Medium si Premium), astfel incat asiguratul sa se bucure de protectie financiara completa pentru sanatatea sa si a familiei sale.

Obiectul Asigurarii: 

               Obiectul politei de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - ASIGURAREA MEDICALA INTEGRALA Individuala de la GROUPAMA Asigurari S.A. il constituie, obligatia pe care si-o asuma asiguratorul ca la producerea unui eveniment asigurat, sa plateasca prestatorului de servicii medicale contravaloarea serviciilor medicale efectiv prestate asiguratului, conform pachetului de acoperiri specificat in polita de asigurare si detaliat in „Lista de acoperiri” si in „Lista de SERVICII MEDICALE”.

               Asiguratorul ofera protectie prin asigurare numai ca urmare a unei necesitati medicale in cazul bolilor, accidentelor si profilaxiei, in limitele mentionate in polita de asigurare.

               Serviciile medicale si indemnizatiile, acoperite in functie de tipul pachetului de acoperiri achizitionat si specificat in polita de asigurare, sunt urmatoarele:

  • Serviciu medical Call Center (24 h din 24, 7 zile din 7)
  • SERVICII MEDICALE in ambulatoriu:
    • Control medical anual preventiv
    • Consultatii medicina generala
    • Consultatii medic specialist
    • Analize de laborator
    • Investigatii de diagnosticare
    • Stomatologie
    • Vaccinari
    • Recuperare medicala DAVID
    • transport cu ambulanta
  • SERVICII MEDICALE cu internare:
    • Interventii chirurgicale in retea
    • Interventii chirurgicale in afara retelei
    • Spitalizare in retea, cu exceptia nasterii si a interventiilor chirurgicale
    • Spitalizare in afara retelei, cu exceptia nasterii si a interventiilor chirurgicale
    • Nasterea in retea, in cazul in care asigurarea a fost incheiata pentru pachetele Medium sau Premium
    • Nasterea in afara retelei, in cazul in care asigurarea a fost incheiata pentru pachetele Medium sau Premium

                 O persoana poate fi asigurata numai pentru un singur pachet de acoperiri, pe durata asigurarii.

                 Schimbarea tipului de pachet de acoperiri este posibila numai la aniversarea politei de asigurare, dupa depunerea cererii scrise de modificare. Cererea se depune cu minim 30 de zile inainte de data aniversarii politei.

                 Asiguratul poate opta pentru:

  • spitalizare, interventii chirurgicale sau nastere, oferite in reteaua privata de sanatate, sau
  • spitalizare, interventii chirurgicale sau nastere in afara retelei, respectiv la alte spitale, pentru care asiguratorul ofera indemnizatii de asigurare daca acestea nu pot fi prestate in reteaua privata de sanatate sau in caz de accident, in limitele convenite in polita de asigurare.

                  Pentru aceasta polita de asigurare se aplica urmatoarele perioade de asteptare, de la data intrarii in vigoare:

  • 30 de zile pentru spitalizare si interventii chirurgicale, cu exceptia evenimentelor asigurate produse ca urmare a unui accident;
  • 10 luni pentru protocolul de sarcina;
  • 10 luni pentru nastere, spitalizare, interventii chirurgicale legate de nastere;
  • nu exista perioada de asteptare pentru SERVICII MEDICALE in ambulatoriu;
  • nu exista perioada de asteptare pentru politele anuale reinnoite imediat dupa expirarea celor anterioare (in continuarea vechii polite).

                  Pentru toate serviciile medicale accesate in perioada de asteptare asiguratul are obligatia de plata integrala a contravalorii serviciilor medicale de care a beneficiat catre prestatorul serviciilor medicale.

               Beneficiile politei de asigurare ASIGURARE PRIVATA de sanatate - ASIGURAREA MEDICALA INTEGRALA Individuala:

  • servicii in ambulatoriu - acces simplu la consultatii sau investigatii, la medici dedicati si tehnologie medicala de varf.
    • Verificari anuale
    • Consultatii la medicul generalist
    • Consultatii la medicul specialist
    • Teste de laborator (analize)
    • Diagnosticare
    • Stomatologie
    • Vaccinari
    • transport cu ambulanta
    • DAVID recuperare medicala
  • servicii in spital
    • Interventii chirurgicale in reteaua REGINA MARIA si in afara retelei
    • Spitalizare in reteaua REGINA MARIA si in afara retelei
    • Nastere in reteaua REGINA MARIA si in afara retelei (atat in retele private, cat si in cele de stat), in cazul pachetelor MEDIUM si PREMIUM
      • Prin pachetul PREMIUM, se poate beneficia de spitalizare si interventii chirurgicale in afara Romaniei.
  • Asigurarea Medicala Integrala imbina avantajele celor doua mari categorii de SERVICII MEDICALE:
    • in spital si
    • in ambulatoriu.
  • Se poate opta pentru:
    • pachetul STANDARD, cu acoperiri predefinite atat pentru Serviciile medicale de spitalizare si interventii chirurgicale, cat si pentru Serviciile medicale in ambulatoriu sau,
    • in functie de nevoile asiguratului, se poate configura tipul de asigurare potrivit, alegand:
      • oricare dintre cele 3 pachete de SERVICII MEDICALE in spital (Spitalizare, Interventii chirurgicale, Nastere):
        • BASIC
        • MEDIUM
        • PREMIUM
      • impreuna cu oricare dintre cele 3 pachete de SERVICII MEDICALE in Ambulatoriu:
        • A
        • B
        • C
          • Suma asigurata pentru tipul de asigurare configurat este determinata de optiunea pentru pachetul de SERVICII MEDICALE in spital.

                Avantajele politei de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - ASIGURAREA MEDICALA INTEGRALA Individuala de la GROUPAMA Asigurari S.A. in comparatie cu alte produse similare si cu abonamentele medicale:

  • Acces la SERVICII MEDICALE de calitate - REGINA MARIA, retea privata de sanatate, cu peste 18 ani de experienta pe piata locala
  • Acoperire nationala
  • retea de policlinici in Bucuresti si in tara: 18 policlinici proprii (Bucuresti, Cluj, Brasov, Constanta, Pitesti, Bacau) si peste 140 de policlinici partenere in intreaga tara
  • 5 spitale in Bucuresti si in tara (Spitalul Baneasa, Spitalul Euroclinic, Spitalul de Obstetrica si Ginecologie Brasov, Spitalizare de zi multidisciplinara Bacau)
  • 2 maternitati (Bucuresti si Brasov)
  • 3 campusuri medicale (Bucuresti, Bacau si Brasov)
  • 5 centre de imagistica (RMN, CT) in Bucuresti, Brasov si Bacau
  • Divizia Laboratoare Clinice (Bucuresti, Brasov, Constanta si Bacau)
  • Banca Centrala de Celule Stem
  • Accesibilitate si flexibilitate prin serviciul Call Center (Lista actualizata a clinicilor partenere este disponibila online pe sanatate.groupama.ro)
  • Posibilitatea de configurare a produsului potrivit sau de a opta pentru pachetul cu acoperiri predefinite STANDARD
  • servicii de maternitate, cu pachetele MEDIUM si PREMIUM
  • Lipsa perioadelor de asteptare atunci cand este nevoie de medic
  • Lipsa grijei platii serviciilor - asiguratorul va achita costurile direct catre reteaua privata de sanatate REGINA MARIA
Conditii de Preluare in Asigurare: 

              Incheierea unei polite de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - ASIGURAREA MEDICALA INTEGRALA Individuala de la GROUPAMA Asigurari S.A. presupune urmatoarele:

  • Durata politei de asigurare incepe la data specificata in polita de asigurare, ora 00:00, numai daca plata ratei initiale a primei de asigurare a fost facuta anterior acestei date.
  • Polita de asigurare se incheie la data emiterii politei de asigurare. Asigurarea se incheie pe o perioada de un an. Polita poate fi reinnoita anual, cu acordul partilor.
  • Asigurarea se incheie de catre o persoana fizica, cetatean roman sau strain, care are domiciliul / rezidenta in Romania sau / si de catre persoane juridice inregistrate in Romania (societati comerciale sau organizatii sindicale, organizatii profesionale etc.), in calitate de contractant.
  • Asigurarea se incheie pentru:
    • asigurat / persoana dependenta (sot / sotie), incepand cu varsta de 16 ani, varsta maxima de contractare a asigurarii fiind de 64 de ani.
      • Asigurarea inceteaza la data expirarii, specificata in polita de asigurare, dupa implinirea varstei de 65 de ani a asiguratului / persoanei dependente.
      • Varsta se calculeaza ca varsta implinita la data inceperii asigurarii, respectiv data intrarii in vigoare a politei de asigurare.
    • pentru persoana dependenta (copiii asiguratului), incepand cu varsta de o luna (30 de zile) si maxim 23 de ani.
      • Asigurarea inceteaza la data expirarii, specificata in polita de asigurare, dupa implinirea varstei de 24 de ani.
      • Varsta se calculeaza ca varsta implinita la data inceperii asigurarii, respectiv data intrarii in vigoare a politei de asigurare.
  • Asigurarea se incheie in baza cererii de asigurare scrise, cu declaratia detaliata a tuturor factorilor relevanti pentru evaluarea riscurilor. In situatia in care contractantul / asiguratul are un dubiu cu privire la importanta unei anumite informatii / imprejurari, acesta se obliga sa o comunice asiguratorului, care va aprecia importanta ei.
  • La incheierea politei si pentru fiecare persoana nou intrata in asigurare, asiguratorul are dreptul de evaluare a riscului medical, de rezidenta, ocupational, practicarea de sporturi, hobby-uri etc.
  • Fiecare persoana nou intrata este obligata, daca asiguratorul solicita, sa se supuna anumitor investigatii sau unui examen medical complet, efectuate pe cheltuiala asiguratorului, de un medic / o unitate medicala desemnat / a de asigurator. In cazul in care persoana nu este acceptata in asigurare, asiguratorul va retine, din prima de asigurare platita de catre contractant, costurile investigatiilor mai sus amintite.
  • Asiguratul si / sau contractantul vor / va prezenta asiguratorului, la cererea acestuia din urma si / sau din proprie initiativa, pe propria raspundere civila si penala si pe propria cheltuiala, toate informatiile suplimentare necesare unei evaluari / reevaluari corecte a riscului preluat de asigurator, insotite de inscrisuri probatoare, dupa caz.
  • Asiguratorul este indreptatit ca, in functie de starea de sanatate a asiguratului, sa stabileasca cuantumul primei pentru fiecare asigurat in parte, precum si eventuale excluderi din asigurare, potrivit propriilor sale criterii.
  • Asiguratorul isi rezerva dreptul de a accepta un risc ce depaseste riscul de asigurare standard, prin perceperea unei prime de asigurare suplimentare sau de a refuza preluarea in asigurare.
  • Daca in urma evaluarii riscului se constata ca asiguratul nu se incadreaza in conditii de risc standard, asiguratorul va comunica decizia sa contractantului, care are dreptul:
    • sa refuze incheierea politei de asigurare si sa solicite restituirea primei de asigurare achitate, diminuata cu eventualele cheltuieli medicale (daca au fost efectuate pe cheltuiala asiguratorului), caz in care acoperirea prin asigurare nu va incepe;
    • sa accepte incheierea asigurarii, cu plata diferentei de prima de asigurare in maxim 10 zile de la data comunicarii cuantumului acesteia si acceptarea eventualelor excluderi, daca acestea au fost stabilite de asigurator.
  • In cazul in care asiguratorul refuza acoperirea prin asigurare sau contractantul refuza prima marita, prima de asigurare platita la semnarea cererii de asigurare va fi restituita, conform prevederilor de mai sus.
  • Daca intervin modificari, fata de cele declarate in cererea de asigurare, care ar putea influenta si creste riscul de asigurare, dupa data completarii cererii de asigurare si pana la data intrarii in vigoare a politei de asigurare, contractantul asigurarii este obligat sa comunice asiguratorului aceasta schimbare, in scris, in maxim 24 de ore de la aparitie.
  • Daca asiguratul sau contractantul, la incheierea politei de asigurare, nu au raspuns cu sinceritate si complet la intrebarile care pot afecta corecta evaluare a riscului asigurat si aceste informatii sunt incluse in documentele care constituie baza politei, asiguratorul si contractantul / asiguratul convin sa considere polita de asigurare absolut nula, cu restituirea primelor de asigurare achitate, diminuate cu eventualele cheltuieli medicale (daca au fost efectuate pe cheltuiala asiguratorului).
  • PERSOANELE CARE NU POT FI ASIGURATE - Nu pot incheia aceasta asigurare persoanele:
    • care se incadreaza in gradele de invaliditate I sau II, conform reglementarilor legale, in vigoare, privind protectia sociala sau al caror grad de invaliditate permanenta este mai mare de 50% sau pentru care este necesara ingrijirea permanenta, adica ajutor strain pentru indeplinirea treburilor zilnice, certificata prin documente oficiale;
    • afectate de epilepsie, delirium tremens, alte boli psihice;
    • afectate de alcoolism, toxicomanie;
    • diagnosticate cu orice boala grava si permanenta (de exemplu: cancer, scleroza multipla sau in placi, infectia cu H.I.V / SIDA si complicatii sau imbolnaviri survenite ca urmare a contractarii acestui virus etc.).
  • ACCESUL LA SERVICIILE MEDICALE DE sanatate
    • Cardul de asigurat
      • Calitatea de asigurat a unei persoane poate fi dovedita, exclusiv, prin polita de asigurare si cardul de asigurat emis de asigurator, care contine datele de identificare ale asiguratului. Asiguratorul stabileste regulile privind aspectul, informatiile continute si modul de emitere a cardulului de asigurat. Odata cu emiterea politei de asigurare, asiguratul dobandeste dreptul de a primi gratuit cardul de asigurat, asiguratorul fiind obligat sa remita asiguratului acest card in termen de o luna de la incheierea politei de asigurare.
      • Asiguratul este obligat sa informeze asiguratorul, in scris, cu privire la furtul / pierderea sau distrugerea cardului, in termen de 24 de ore de la constatare. In asemenea situatii, asiguratorul va transmite asiguratului un nou card. Costurile de emitere sau de inlocuire a cardului de asigurat vor fi suportate de catre contractant / asigurat conform valorii mentionate pe site-ul asiguratorului. Cardul anterior nu va mai fi valid incepand cu data pierderii / furtului sau distrugerii.
    • Serviciul Call Center
      • Toate serviciile medicale, conform pachetului de acoperiri, vor fi programate exclusiv prin intermediul serviciului Call Center.
      • Pentru spitalizare, interventii chirurgicale si nastere este obligatoriu sa se obtina autorizare din partea asiguratorului.
      • Numarul de apelare a serviciului Call Center este tiparit pe fiecare card de asigurat.
      • Asiguratorul nu este obligat sa acopere costul serviciilor medicale care nu au fost programate prin intermediul serviciului Call Center si / sau care au fost efectuate in alte institutii de sanatate, altele decat cele acceptate prin polita de asigurare.
      • In cazul in care asiguratul nu poate sa se prezinte la data si ora stabilite pentru efectuarea serviciului medical, conform programarii facute prin Call Center, acesta este obligat sa anuleze respectiva programare, cu cel putin o ora inainte.
  • Modificarea politei de asigurare este posibila dupa depunerea in scris a cererii de modificare, si numai daca aceasta va fi acceptata de catre asigurator.
  • Modificarea se poate face in orice moment, daca aceasta operatiune presupune: schimbarea beneficiarului, schimbarea contractantului, schimbarea in baza actelor de stare civila sau a hotararilor judecatoresti, a numelui asiguratului, contractantului / beneficiarului sau al persoanelor dependente, schimbarea adresei de corespondenta a asiguratului sau a contractantului.
  • Pentru efectuarea modificarilor, contractantul trebuie sa trimita la sediul asiguratorului cererea de modificare a politei, cu cel putin 30 de zile inainte de data la care se doreste intrarea in vigoare a modificarii respective. Cererea de modificare trebuie sa fie insotita de documente justificative.
  • Modificarea tipului de pachet sau a frecventei de plata se poate solicita numai la aniversarea politei, cu cerere scrisa trimisa cu minim 30 de zile inainte de data aniversarii.
  • Asiguratorul are dreptul de a refuza cererea de modificare a pachetului de acoperiri, caz in care va notifica in scris contractantul / asiguratul, in maxim 20 de zile de la primirea cererii de modificare.
  • In perioada de valabilitate a politei de asigurare, solicitarile de modificare a termenilor contractuali pot fi facute in scris de catre asigurat, de catre contractant cu acordul asiguratului, iar modificarile se vor face prin emiterea unei anexe care va face parte din polita de asigurare.
  • In cazul in care contractantul nu are si calitatea de asigurat, acesta are obligatia de a furniza consimtamantul scris al asiguratului in legatura cu modificarile politei de asigurare.
Perioada Asigurata: 

             Polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - ASIGURAREA MEDICALA INTEGRALA Individuala de la GROUPAMA Asigurari S.A. poate fi incheiata pe o perioada de un an. Polita poate fi reinnoita anual, cu acordul partilor.

             Durata politei de asigurare incepe la data specificata in polita de asigurare, ora 00:00, numai daca plata ratei initiale a primei de asigurare a fost facuta anterior acestei date.

             Polita de asigurare inceteaza in unul dintre urmatoarele cazuri:

  • Pentru asigurat:
    • la data expirarii perioadei de valabilitate a politei, asa cum a fost stabilita in polita de asigurare;
    • la data decesului asiguratului, produs in perioada asigurata;
    • la data rezilierii politei de asigurare de catre asigurat / asigurator, inclusiv ca urmare a neplatii primei de asigurare;
    • la data denuntarii politei de asigurare de catre asigurat / contractant / asigurator;
    • la data platii intregii sume asigurate, a consumarii serviciilor medicale acoperite, specificate in „Lista de acoperiri”, respectiv „Lista de SERVICII MEDICALE”;
    • la data expirarii specificata in polita de asigurare, prima aniversare dupa implinirea varstei de 65 de ani a asiguratului.
  • Pentru persoana dependenta:
    • la data expirarii perioadei de valabilitate a politei, asa cum a fost stabilita in polita de asigurare;
    • la data decesului persoanei dependente, produs in perioada asigurata;
    • la data rezilierii politei de asigurare de catre asigurat / asigurator, inclusiv ca urmare a neplatii primei de asigurare;
    • la data denuntarii politei de asigurare de catre asigurat / contractant / asigurator;
    • la data platii intregii sume asigurate, a consumarii serviciilor medicale acoperite, specificate in „Lista de acoperiri”, respectiv in „Lista de SERVICII MEDICALE”;
    • la data expirarii specificata in polita de asigurare, dupa implinirea varstei maxime de acoperire pentru persoanele dependente.

              Denuntarea politei de asigurare de catre una din parti se poate efectua numai cu notificarea scrisa, prealabila, a celeilalte parti, cu cel putin 20 de zile inaintea denuntarii. Polita de asigurare poate inceta pentru orice alt motiv prevazut

de legislatia in vigoare.

              In cazul denuntarii politei de asigurare, primele de asigurare platite in avans de catre contractant / asigurat vor fi restituite, pentru perioada de asigurare ramasa neacoperita, numai daca nu s-au platit sau nu se datoreaza indemnizatii de

asigurare pentru riscurile asigurate produse in perioada de valabilitate a asigurarii. In cazul in care polita este denuntata din initiativa contractantului asigurarii, inainte de termenul de expirare a perioadei de asigurare, prevazut in polita, polita de asigurare se considera a fi denuntata, fara nicio obligatie din partea asiguratorului.

              Orice alte prime aditionale platite, care au ajuns la scadenta dupa rezilierea, denuntarea sau incetarea politei, vor fi rambursate contractantului / asiguratului de catre asigurator, la solicitare scrisa a acestuia. Orice plata efectuata de catre contractant / asigurat cu titlu de prima de asigurare, ulterior incetarii politei de asigurare, sau acceptata de catre asigurator, nu va crea obligatii asiguratorului, cu exceptia obligatiei de restituire a sumei de bani incasate.

              Polita de asigurare poate fi reinnoita cu acordul ambelor parti, la fiecare aniversare a acesteia. Asiguratorul isi rezerva dreptul de a modifica prima de asigurare, la fiecare reinnoire.

Teritorialitate: 

              Polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - ASIGURAREA MEDICALA INTEGRALA Individuala de la GROUPAMA Asigurari S.A. isi exercita acoperirea:

  • In cazul in care polita este incheiata pentru pachetele Basic sau Medium, polita de asigurare acopera serviciile medicale in ambulatoriu si riscurile asigurate produse numai pe teritoriul Romaniei.
  • Pentru pachetul Premium, sunt acoperite serviciile medicale in ambulatoriu numai in Romania in retea, iar serviciile medicale constand in spitalizare, interventie chirurgicala si nastere, sunt acoperite in retea in Romania, cat si in afara retelei in strainatate si in Romania.

               Indemnizatia de asigurare se plateste numai in Romania.

Asiguratul: 

                Asigurat pe polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - ASIGURAREA MEDICALA INTEGRALA Individuala de la GROUPAMA Asigurari S.A. poate sa fie:

  • Calitatea de asigurat se poate atribui oricarei persoane care indeplineste cumulativ urmatoarele conditii de eligibilitate:
    • este persoana fizica, cetatean roman sau strain, care are domiciliul / rezidenta in Romania sau / si persoana juridica inregistrata in Romania (societati comerciale sau organizatii sindicale, organizatii profesionale etc.), in calitate de contractant.
    • Asigurarea se incheie pentru:
      • asigurat / persoana dependenta (sot / sotie), incepand cu varsta de 16 ani, varsta maxima de contractare a asigurarii fiind de 64 de ani.
        • Asigurarea inceteaza la data expirarii, specificata in polita de asigurare, dupa implinirea varstei de 65 de ani a asiguratului / persoanei dependente.
        • Varsta se calculeaza ca varsta implinita la data inceperii asigurarii, respectiv data intrarii in vigoare a politei de asigurare.
      • pentru persoana dependenta (copiii asiguratului), incepand cu varsta de o luna (30 de zile) si maxim 23 de ani.
        • Asigurarea inceteaza la data expirarii, specificata in polita de asigurare, dupa implinirea varstei de 24 de ani.
        • Varsta se calculeaza ca varsta implinita la data inceperii asigurarii, respectiv data intrarii in vigoare a politei de asigurare.

               Contractant poate fi persoana fizica sau juridica care incheie polita de asigurare pentru asigurat si care are obligatia de plata a primei de asigurare catre asigurator.

               Beneficiar al asigurarii este persoana fizica desemnata in polita de asigurare pentru incasarea indemnizatiei de asigurare, in cazul unor evenimente asigurate produse in afara retelei, in situatia in care decesul asiguratului se produce inainte ca acesta sa primeasca indemnizatia de asigurare.

Suma Asigurata: 

              Suma asigurata reprezinta limita maxima in baza careia asiguratorul poate acorda despagubiri celor in drept, in cazul producerii evenimentului asigurat, sau suma totala a despagubirilor ce se pot acorda pe toata perioada de valabilitate a politei de asigurare.

              Valoarea sumei asigurate este aceeasi pentru asigurat si pentru fiecare persoana dependenta cuprinsa in polita de asigurare, daca partile nu au convenit altfel.

              Limitele de acoperiri pentru serviciile medicale sunt detaliate in „Lista de acoperiri” a politei de asigurare, respectiv „Lista de SERVICII MEDICALE” ale pachetului de acoperiri.

Prima de Asigurare: 

               Prima de asigurare se calculeaza in baza tarifului de prime al asiguratorului si in functie de factorii particulari de risc stabiliti de asigurator ca urmare a analizarii cererii - chestionar.

               Prima de asigurare este stabilita individual de asigurator, atat pentru asigurat, cat si pentru persoanele dependente din polita de asigurare, pe baza calculului actuarial, in functie de: varsta, tipul pachetului de acoperiri, suma asigurata, durata
asigurarii, ocupatia, rezidenta si evaluarea riscului. Asiguratorul isi rezerva dreptul de a prelua in asigurare si riscuri crescute fata de nivelul de risc standard stabilit, in conditii si cu prime speciale de asigurare.

               Contractantul / asiguratul este raspunzator pentru plata primelor / ratelor de prima de asigurare in cuatumul si la termenele convenite in polita de asigurare, atat pentru asigurarea de baza, cat si pentru eventualele clauze suplimentare atasate acestei asigurari. In cazul in care contractantul / asiguratul plateste doar o parte din prima / rata de prima de asigurare, polita de asigurare se considera neplatita. In cazul in care polita de asigurare inceteaza, primele / ratele de prima de asigurare achitate in avans vor fi restituite.

               Prima de asigurare poate fi platita integral, anticipat, prin plata anuala sau fractionat, prin plati esalonate (semestrial, trimestrial sau lunar). Prima de asigurare / intaia rata de prima de asigurare se achita la data completarii cererii de asigurare. In conditiile in care contractantul / asiguratul nu plateste prima / ratele de prima de asigurare la datele scadente convenite in polita de asigurare, asiguratul nu mai poate beneficia de serviciile medicale stabilite prin polita de asigurare.
Fiecare luna de asigurare inceputa se considera luna intreaga.

               In cazul in care primele de asigurare datorate asiguratorului nu sunt achitate la scadenta, contractantul / asiguratul are posibilitatea sa le plateasca in termen de 30 de zile calendaristice de la data scadentei, termen numit „perioada de gratie”. In aceasta perioada, riscurile asigurate sunt acoperite numai daca primele de asigurare datorate asiguratorului sunt achitate integral in perioada de gratie.

               La expirarea perioadei de gratie, in cazul in care contractantul / asiguratul nu a achitat prima / rata de prima de asigurare, polita de asigurare se reziliaza de plin drept, de la data scadentei, fara notificare sau alta formalitate prealabila si fara interventia instantei de judecata. Asiguratorul nu are nicio raspundere cu privire la riscurile asigurate produse incepand cu data scadentei initiale la care era datorata rata de prima de asigurare neplatita.

               In cazul in care asiguratorul considera ca neplata ratelor scadente este cauzata de evenimente neimputabile contractantului / asiguratului, polita de asigurare poate fi repusa in vigoare prin plata ratelor de prima restante, in termen de 60 de zile de la data ultimei prime de asigurare scadente neplatite, numai in baza declaratiei asiguratului ca in perioada de neplata nu are pretentii pentru acordarea indemnizatiei de asigurare pentru eventuale evenimente asigurate.

               Prima de asigurare se plateste in numerar, direct la banca sau prin virament in contul bancar al asiguratorului, iar data platii este considerata cea specificata pe documentul doveditor al platii ca fiind data dispozitiei de plata. Documentul doveditor al platii trebuie sa contina obligatoriu numarul politei de asigurare, cuantumul primei de asigurare datorate, numele contractantului si numarul ratei de prima.

               Plata primei de asigurare, pentru contractele cu suma asigurata in valuta, se face in lei, la cursul BNR din ziua platii. Plata indemnizatiei de asigurare si / sau a serviciilor medicale se face in lei, la cursul valutar din data facturarii serviciilor medicale prestate.

               La momentul platii, contractantul / asiguratul trebuie sa solicite si sa pastreze dovada platii primei de asigurare.

               Asiguratorul nu este obligat sa anunte contractantul / asiguratul de scadenta primei de asigurare si nici sa incaseze prima de asigurare la domiciliul, resedinta, sediul sau locul de munca al contractantului / asiguratului. Incasarea primei de asigurare la o astfel de locatie, chiar repetata, nu poate fi invocata drept derogare, pe viitor, de la prevederile mai sus mentionate.

               Prima de asigurare pentru pachetul acoperit si pentru clauzele acoperite de asigurare este mentionata in polita de asigurare.

Sistemul de Fransize: 

              Polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - ASIGURAREA MEDICALA INTEGRALA Individuala de la GROUPAMA Asigurari S.A. poate fi incheiata cu sau fara fransize deductibile pe eveniment, in functie de anumite criterii stabilite de catre asigurator.

Riscuri Asigurate Standard: 

              Riscurile care sunt preluate in asigurare prin polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - ASIGURAREA MEDICALA INTEGRALA Individuala de la GROUPAMA Asigurari S.A. sunt:

  • SERVICIILE Call Center
    • Asiguratorul ofera asiguratului / persoanei dependente posibilitatea de a folosi serviciile Call Center, prin care beneficiaza de suport al personalului medical, unde asiguratul / persoana dependenta se poate adresa, 24 de ore din 24, 7 zile pe saptamana, pentru:
      • indrumarea, pentru orice problema de sanatate si pentru orice urgenta medicala care poate conduce la consultatii medicale, investigatii medicale, spitalizare, interventii chirurgicale sau la necesitatea unei ambulante;
      • informatii in legatura cu functionarea si structura retelei private de sanatate;
      • informatii despre serviciile acoperite de polita de asigurare;
      • obtinerea autorizarii pentru spitalizare, interventii chirurgicale, nastere;
      • informatii despre orice alte SERVICII MEDICALE ce se pot efectua in reteaua furnizorilor de SERVICII MEDICALE.
    • Solicitarea acestor informatii nu constituie, in sine, acoperirea automata a serviciilor medicale sau autorizarea efectuarii acestora.
    • Este obligatorie solicitarea prealabia de catre asigurat, prin Call Center, a serviciilor medicale acoperite de polita de asigurare.
  • CONTROL ANUAL PERIODIC in reteaua privata de sanatate
    • O data pe an, asiguratorul acopera efectuarea unui control preventiv al starii de sanatate a asiguratului, in vederea diminuarii probabilitatii de producere a riscului asigurat, ce consta in:
      • Anamneza si istoricul medical al asiguratului;
      • Setul anual de analize;
      • Recomandari in functie de rezultatele obtinute.
    • Aceasta acoperire va putea fi accesata prin programare in Call Center, incepand cu a doua luna de asigurare.
    • Setul anual de analize, in functie de sexul asiguratului:
      • Barbati: Hemoleucograma, VSH, Colesterol total, Transaminaze (TGO,TGP), Glicemie, Creatinina serica, Sumar de urina
      • Femei: Hemoleucograma, VSH, Colesterol total, Transaminaze (TGO, TGP), Glicemie, Creatinina serica, Sumar de urina, Test Papanicolau clasic
  • CONSULTATII MEDICALE in reteaua privata de sanatate
    • Asiguratorul acopera costul consultatiilor medicale pe care asiguratul le va efectua la cabinetul medicului – membru al retelei private de sanatate, in limita sumei asigurate, a pachetului de acoperiri si conform „Listei de acoperiri” si a „Listei de SERVICII MEDICALE”, ori de cate ori acesta are nevoie, pe durata politei de asigurare, in vederea diminuarii probabilitatii producerii riscului asigurat.
    • Accesul la consultatii medicale si programarea acestora se face exclusiv prin Call Center, cu exceptia situatiilor de urgenta in care asiguratul se prezinta direct la camera de garda a spitalelor din retea.
    • Asiguratul are obligatia de a achita integral coplata, acolo unde aceasta este mentionata in „Lista de SERVICII MEDICALE”, pentru serviciul medical prestat.
    • Serviciile medicale marcate special in „Lista de SERVICII MEDICALE” se acopera numai la recomandarea medicului asiguratorului.
    • Lista specialitatilor medicale acoperite de polita de asigurare:
      • Medicina Primara
      • Pediatrie (numai pentru copiii asigurati)
      • Obstetrica - Ginecologie
      • Oftalmologie
      • Dermatologie
      • Alergologie si Imunologie clinica
      • Boli infectioase
      • Cardiologie
      • Chirurgie generala
      • Diabet si Boli metabolice
      • Endocrinologie
      • Gastroenterologie
      • Hematologie
      • Nefrologie
      • Neurologie
      • Oncologie
      • ORL
      • Ortopedie si Traumatologie
      • Pneumoftiziologie
      • Reumatologie
      • Urologie
      • Psihiatrie
      • Psihologie / Psihoterapie
      • Chirurgie plastica
      • Flebologie (chirurgie vasculara).
    • Consultatiile medicale cuprind diagnosticul, indicatia medicamentoasa si / sau indicatii igienico - dietetice.
    • Asiguratorul nu acopera consultatii medicale efectuate in afara retelei private de sanatate.
    • In cazul in care este necesar un control medical al asiguratului la un medic a carui specialitate nu se regaseste in „Lista de SERVICII MEDICALE” oferite de reteaua privata de sanatate, asiguratul va suporta costul serviciului medical respectiv.
  • servicii DE AMBULANTA SI URGENTE MEDICALE in reteaua privata de sanatate
    • Pentru situatiile medicale de urgenta, ori de cate ori este nevoie pe durata politei de asigurare, asiguratul are la dispozitie Hotline-ul medical al asiguratorului unde medicul poate identifica urgenta medicala, ofera indicatii de programare la un consult medical, decide necesitatea de deplasare a ambulantei catre asigurat.
    • In cazul in care asiguratul necesita servicii de ambulanta, asiguratorul va furniza acest serviciu, conditia fiind ca asiguratul sa primeasca acceptul asiguratorului, ca urmare a apelarii numarului de Hotline medical.
    • Aceasta acoperire este valabila in perimetrul oricarui oras din tara in care exista acoperire pentru servicii de ambulanta privata.
    • Serviciile medicale de urgenta si transportul medical de urgenta acopera constatarea situatiilor medicale de urgenta, Asistenta medicala in urgente medico - chirurgicale de gradul 2 si trimiterea cu ambulanta catre spital. Medicatia pentru cazurile de urgenta se asigura din trusa de urgenta.
    • Asiguratorul ofera asiguratului in caz de nevoie, facilitarea cazurilor medicale in peste 20 de spitale de stat.
    • Pentru serviciile neacoperite de polita de asigurare, asiguratul va suporta costul serviciilor medicale.
  • SERVICII MEDICALE STOMATOLOGICE in reteaua privata de sanatate
    • Asiguratul are acces la servicii stomatologice, ori de cate ori are nevoie, in limita pachetului de acoperiri si a „Listei de SERVICII MEDICALE”.
    • Asiguratul are obligatia de a achita integral coplata, acolo unde aceasta este mentionata in “Lista de SERVICII MEDICALE”, pentru serviciile medicale stomatologice prestate, ori de cate ori are nevoie, in vederea diminuarii probabilitatii de producere a riscului asigurat.
    • In cazul in care asiguratul are nevoie de SERVICII MEDICALE stomatologice care nu se regasesc in „Lista de SERVICII MEDICALE” oferite de reteaua privata de sanatate, asiguratul va suporta costul serviciilor medicale respective.
  • TESTE DE LABORATOR si INVESTIGATII IMAGISTICA in reteaua privata de sanatate
    • Testele de laborator din polita de asigurare acopera peste 200 de indicatori, ori de cate ori asiguratul are nevoie, in vederea diminuarii probabilitatii de producere a riscului asigurat.
    • Tipurile de teste de laborator acoperite sunt: hematologie, biochimie, analize urina, bacteriologie, electroforeza, electroliti, enzime, hemostaza si coagulare, markeri virali, parazitologie, hormoni, imunologie, markeri tumorali, markeri infectiosi, genetica, testare droguri.
    • In cadrul serviciilor medicale de imagistica sunt acoperite: ecografie peste 80 de tipuri, computer tomograf, RMN (rezonanta magnetica nucleara), osteodensiometrie, mamografie, radiologie.
    • Serviciile medicale marcate special in „Lista de SERVICII MEDICALE” se acopera numai la recomandarea medicului asiguratorului.
    • Asiguratul are obligatia de a achita integral coplata, acolo unde aceasta este mentionata in „Lista de SERVICII MEDICALE”, pentru serviciul medical prestat.
    • In cazul in care asiguratul are nevoie de alte SERVICII MEDICALE, care nu se regasesc in „Lista de SERVICII MEDICALE” oferite de reteaua privata de sanatate, asiguratul va suporta costul serviciilor medicale respective.
  • SERVICII MEDICALE DE RECUPERARE in reteaua privata de sanatate
    • Asiguratul are acces la Sistemul de Recuperare Medicala DAVID, ori de cate ori are nevoie, in limita pachetului de acoperiri si a “Listei de SERVICII MEDICALE”.
    • Asiguratul are obligatia de a achita integral coplata, acolo unde aceasta este mentionata in „Lista de SERVICII MEDICALE”, pentru serviciul medical prestat.
    • In cazul in care asiguratul are nevoie de alte SERVICII MEDICALE, care nu se regasesc in „Lista de SERVICII MEDICALE” oferite de reteaua privata de sanatate, asiguratul va suporta costul serviciilor medicale respective.
  • PROTOCOL SARCINA si GIMNASTICA GRAVIDE in reteaua privata de sanatate
    • Protocoalele de sarcina acopera consultatii, teste de laborator, investigatii de imagistica specifice fiecarui trimestru de sarcina, prezentate detaliat in „Lista de SERVICII MEDICALE”.
    • Acestea sunt acoperite incepand cu luna a 11-a a politei de asigurare. In cazul in care polita este reinnoit anual fara intrerupere, aceasta perioada de asteptare se aplica numai o singura data, la inceperea acesteia.
    • Toate serviciile de ambulator (consultatii de specialitate, laborator, imagistica etc.) de pe durata sarcinii si care sunt legate de sarcina, se achita integral in primele 10 luni de asigurare.
    • Serviciile medicale marcate special in „Lista de SERVICII MEDICALE”, se acopera numai la recomandarea medicului asiguratorului.
    • Asiguratul are obligatia de a achita integral coplata, acolo unde aceasta este mentionata in „Lista de SERVICII MEDICALE”, pentru serviciul medical prestat.
    • In cazul in care asiguratul are nevoie de alte SERVICII MEDICALE, care nu se regasesc in „Lista de SERVICII MEDICALE” oferite de reteaua privata de sanatate, asiguratul va suporta costul serviciilor medicale respective.
  • VACCINARI in reteaua privata de sanatate
    • polita de asigurare acopera manopera pentru vaccinarile pediatrice incluse in calendarul de vaccinare obligatorie din Romania, obtinute prin CAS in vederea diminuarii probabilitatii de producere a riscului asigurat, pentru pachetele A, B si C. Numai pentru pachetul C, asigurarea acopera si vaccinul antigripal.
    • Manopera este gratuita pentru substantele obtinute prin CAS sau medicul de familie din REGINA MARIA.
    • In cazul in care asiguratul are nevoie de alte SERVICII MEDICALE, care nu se regasesc in „Lista de SERVICII MEDICALE” oferite de reteaua privata de sanatate, asiguratul va suporta costul serviciilor medicale respective.
  • servicii SPECIALE in reteaua privata de sanatate
    • Asiguratul are acces la servicii speciale ori de cate ori are nevoie, in vederea diminuarii probabilitatii de producere a riscului asigurat, in limita pachetului de acoperiri si a „Listei de SERVICII MEDICALE”, pentru urmatoarele servicii:
      • Acces si depozitare in Banca Centrala de Celule Stem, pentru pachetele A, B, C;
      • VIP Health Check (vizita medicala completa ce include consultatii, investigatii, analize de laborator efectuate intr-o singura zi) pentru pachetele A, B, C;
      • Consultatii in Parteneriatul Academic, pentru pachetele A, B s i C.
    • Asiguratul are obligatia de a achita integral coplata, acolo unde aceasta este mentionata in „Lista de SERVICII MEDICALE”, pentru serviciul medical prestat.
    • In cazul in care asiguratul are nevoie de alte SERVICII MEDICALE, care nu se regasesc in „Lista de SERVICII MEDICALE” oferite de reteaua privata de sanatate, asiguratul va suporta costul serviciilor medicale respective.

             Partile convin ca asiguratorul va acoperi, iar asiguratul va beneficia numai de serviciile medicale incluse in polita de asigurare, in „Lista de acoperiri” si in „Lista de SERVICII MEDICALE”, in limitele sumei asigurate si a pachetului de acoperiri, specificate in polita de asigurare.

             Asiguratorul nu va acoperi niciun serviciu medical ce nu este specificat in mod clar ca serviciu medical acoperit in polita de asigurare si in „Lista de SERVICII MEDICALE”, conform pachetului de acoperiri. Pentru orice alte SERVICII MEDICALE, asiguratul va acoperi costul acestora pe propria cheltuiala. Polita de asigurare nu acopera SERVICII MEDICALE in ambulatoriu in afara retelei private de sanatate.

Riscuri Excluse: 

               Riscurile excluse, care nu sunt preluate in asigurare prin polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - ASIGURAREA MEDICALA INTEGRALA Individuala de la GROUPAMA Asigurari S.A. sunt:

  • Asiguratorul nu datoreaza indemnizatia de asigurare asiguratului / persoanei dependente, daca riscul asigurat s-a produs, ca urmare a:
    • direct sau indirect, total sau partial:
      • oricarei conditii pre - existente datei de intrare in vigoare a asigurarii;
      • starii de razboi declarat sau nu, operatiunilor de razboi, invazie, razboi civil, revolutie, rebeliune, greva, insurectie, conspiratie, actelor de terorism sau sabotaj, evenimentelor violente cum ar fi lovituri de stat, legea martiala, starea de urgenta, carantina, utilizarea de energie nucleara pe timp de pace sau de razboi, circumstantelor exceptionale;
      • unor explozii atomice, radiatii provenite din fuziunea sau fisiunea nucleara, sau infestari radioactive, contaminarea radioactiva urmare a radiatiilor provocate de accelerarea artificiala a particulelor atomice, accident nuclear;
      • unei catastrofe ecologice;
      • sinuciderii, tentativei de sinucidere sau de auto - ranire a asiguratului si urmarile acesteia, indiferent de starea de ratiune / psihica a asiguratului;
      • comiterii sau incercarii de a comite, cu intentie, de catre asigurat a unor actiuni prevazute si pedepsite de legea penala, imprudente sau neglijente grave;
    • actiunii directe a asiguratului aflat in stare de ebrietate sau cu un grad de alcoolemie peste 0,8 la mie in sange sau peste 0,4 la mie in aerul expirat;
    • consumului excesiv de medicamente, droguri, alcool, inhalarii intentionate a unor substante nocive organismului sau administrarii inadecvate a unor substante folosite in terapeutica;
    • provocarii cu intentie de catre asigurat prin intermediul altei persoane;
    • operatiilor chirurgicale sau a tratamentelor care nu sunt prevazute in polita de asigurare, cum ar fi operatiile estetice, cu exceptia celor necesare din cauza unei vatamari corporale acoperite de acest contract;
    • fecundarii artificiale, intreruperii voluntare de sarcina si complicatiile acestora;
    • oricarei anomalii congenitale, boli congenitale sau defecte din nastere evidente imediat dupa nastere sau posibil aparute intr-o etapa ulterioara;
    • cheltuieli de achizitionare si montare sau refacere a protezelor artificiale pentru diverse parti ale corpului sau aparatelor corectoare si auxiliare acestora, ochelari de vedere sau lentile de contact;
    • epidemiei nationale sau pandemiei, confirmate de autoritatile competente;
    • SIDA, complexul asociat SIDA, boli cu transmitere sexuala sau daca asiguratul este depistat HIV pozitiv, HIV sau consecintele acestora, orice infectie, imbolnavire, pierdere sau cheltuiala legata de HIV si / sau orice boala de HIV, inclusiv SIDA si / sau orice mutatie derivata sau variatii ale celor de mai sus, cauzate in orice mod;
    • medicinei experimentale, medicina alternativa, homeopatie etc.;
    • schimbarii de sex;
    • studiilor de determinare a hartii genetice sau alte metode de diagnostic si tratament genetic;
    • solicitarilor asiguratului, fara ca starea de sanatate a acestuia sa necesite: efectuare de transplant, donare de organe, tratamente ulterioare, aferente acestora;
    • oricarei cure de odihna sau de recuperare in sanatorii, centre de sanatate sau de odihna, case de convalescenta sau in alte institutii similare, cure de dezalcoolizare sau de dezintoxicare, geriatrie;
    • spitalizarii, dupa data de externare recomandata de catre medicul specialist sau peste numarul de zile acoperit de polita de asigurare;
    • riscurilor cauzate sau provocate intentionat de asigurat;
    • oricarei spitalizari sau interventii chirurgicale care are legatura cu o boala aparuta in primele 30 de zile dupa data intrarii in vigoare a politei de asigurare;
    • oricarui tratament pentru orice afectiune mintala sau nervoasa, indiferent de clasificarea acesteia, conditie psihica, depresie mintala sau dezordine mintala, tratament de odihna sau de refacere in urma efectelor abuzului de alcool sau de droguri sau de substante similare;
    • folosirii de catre asigurat a unor medicamente sau tratamente, care nu au fost prescrise de catre o autoritate medicala recunoscuta;
    • oricarei infectii aparute in timpul spitalizarii, ca urmare a nerespectarii standardelor medicale;
    • oricarui tratament intr-o institutie de ingrijire de lunga durata (camine de batrani, centre pentru covalescenta, centre de dezintoxicare, centre de sanatate etc.), centre de consult extern sau centru de reabilitare;
    • otravirii sau inhalarii de gaze otravitoare;
    • malpraxisului;
    • orice alt serviciu medical care nu este cuprins in „Lista de SERVICII MEDICALE” sau in Limita de acoperire.
  • Asiguratorul nu datoreaza indemnizatia de asigurare, in cazul in care, la data producerii riscului asigurat, asiguratul:
    • este inrolat in serviciul militar sau este in misiune;
    • practica sporturi sau activitati considerate periculoase cum ar fi: alpinismul, cursele cu vehicule motorizate terestre, acvatice sau aeriene, parasutismul, planorismul, acrobatia, cascadoria (enumerarea este ilustrativa si nu exhaustiva), daca acestea nu au fost acceptate de asigurator ca urmare a evaluarii riscului;
    • zboara in calitate de pasager, pilot al unui aparat de zbor sau membru al echipajului, altul decat cel apartinand unei societati autorizate de transporturi aeriene de persoane care efectueaza zboruri pe rute regulate si cu orar afisat.
  • Asiguratorul nu datoreaza indemnizatia de asigurare in oricare dintre cazurile de mai jos:
    • indiferent de situatia medicala a asiguratului / persoanei dependente, alte servicii de asigurare in afara celor detaliate in mod explicit in „Lista de acoperiri” si in „Lista de SERVICII MEDICALE”;
    • asiguratorul nu va plati pentru vreun serviciu medical, daca acest serviciu medical nu a fost aprobat si / sau recunoscut de catre asigurator;
    • un serviciu medical executat in mod necorespunzator, efectuat altfel decat conform standardelor medicale;
    • pentru cheltuieli efectuate de catre asigurat pentru SERVICII MEDICALE / tratamente executate de catre o persoana care nu are calitatea de medic sau nu este tratat intr-o unitate medicala;
    • pentru medicamente de care are nevoie asiguratul sau o persoana dependenta, pentru tratament;
    • un serviciu medical executat in afara granitelor Romaniei, cu exceptia spitalizarii, a interventiilor chirurgicale sau a nasterii in afara retelei acoperite prin pachetul Premium;
    • acoperire pentru nastere mai devreme de 10 luni de la inceperea asigurarii, respectiv de la intrarea in asigurare. Nasterea a doi sau mai multi copii este considerata un singur eveniment asigurat, pentru care se acorda o singura indemnizatie de asigurare.
Clauze Suplimentare: 

              La polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - ASIGURAREA MEDICALA INTEGRALA Individuala de la GROUPAMA Asigurari S.A. exista si se pot atasa clauze de asigurare suplimentare, astfel:

CLAUZA SUPLIMENTARA PENTRU SPITALIZARE DIN ORICE CAUZA

  • OBIECTUL ASIGURARII
    • In cazul in care, pe durata asigurarii, asiguratul va necesita o internare intr-un spital, ca urmare a unui accident sau a unei boli, iar pentru aceasta internare s-a obtinut autorizarea si formularul de trimitere de la un medic al retelei private de sanatate, asiguratorul se obliga sa plateasca, in baza clauzei suplimentare, in limitele si conform conditiilor stabilite, indemnizatia de asigurare cuvenita, in cuantumul si duratele prevazute in „Lista de acoperiri”, daca a fost platita prima de asigurare.
    • Asiguratorul va plati indemnizatia zilnica de spitalizare, pentru cel putin 1 zi de spitalizare ca urmare a producerii unui accident sau a diagnosticarii unei boli, in perioada de valabilitate a asigurarii. Perioada de spitalizare maxima pentru un
    • eveniment asigurat este precizata in Lista de acoperiri.
    • Pentru primele 30 de zile de la data intrarii in valabilitate a clauzei, se acorda indemnizatia zilnica de asigurare, numai pentru riscul asigurat produs ca urmare a unui accident. Aceasta prevedere nu se aplica in cazul reinnoirii anuale neintrerupte a asigurarii. Pentru orice intrerupere a continuitatii clauzei suplimentare, la reluarea acesteia, se va aplica perioada de asteptare.
    • Prin clauza suplimentara sunt acoperite maxim cinci spitalizari, pe durata anului de asigurare, inclusiv cele determinate de eventuale complicatii sau recidive aparute la maxim 90 de zile de la prima externare.
    • Clauza suplimentara pentru spitalizare nu se acorda pentru cazurile in care pe durata spitalizarii se efectueaza o interventie chirurgicala, aceasta fiind acoperita prin clauza pentru interventii chirurgicale din orice cauza.
    • Clauza suplimentara pentru spitalizare nu se acorda pentru cazurile in care pe durata spitalizarii, are loc o nastere, aceasta fiind acoperita prin clauza suplimentara pentru nastere.
  • INCHEIEREA CLAUZEI SUPLIMENTARE
    • Clauza suplimentara se acorda asiguratului incepand cu varsta de 16 ani, varsta maxima de contractare a asigurarii fiind de 64 de ani. Asigurarea expira la prima aniversare a politei de asigurare, dupa implinirea varstei de 65 de ani a asiguratului. Clauza suplimentara se acorda persoanelor dependente incepand cu varsta de 1 luna (30 zile), varsta maxima de contractare a asigurarii fiind de 23 de ani, acoperite prin polita de asigurare. Asigurarea expira la prima aniversarea politei de asigurare, dupa implinirea varstei de 24 de ani a asiguratului.
    • Clauza suplimentara intra in vigoare prin plata primei de asigurare corespunzatoare, dar nu mai devreme de data inscrisa in polita de asigurare, odata cu asigurarea de baza.
  • PRIMA DE ASIGURARE
    • Prima de asigurare este stabilita de asigurator pe baza calculului actuarial, in functie de suma asigurata, durata asigurarii, starea de sanatate, ocupatia asiguratului, practicarea de sporturi, hobby-uri, evaluarea riscului medical, de rezidenta etc.
    • Frecventa, modalitatea de plata a primelor si moneda platii aferente clauzei suplimentare sunt identice cu cele ale politei de asigurare de baza.
  • PLATA INDEMNIZATIEI DE ASIGURARE
    • Asiguratul trebuie sa obtina autorizarea asiguratorului pentru efectuarea spitalizarii inainte de data internarii, iar in caz de internare ca urmare a unui accident, in cazul imposibilitatii obtinerii autorizarii, nu mai tarziu de 5 zile de la data externarii.
    • In cazul efectuarii unei spitalizari pentru care nu s-a obtinut autorizatia asiguratorului sau pentru care nu este respectata polita de asigurare, asiguratorul nu are obligatia de plata.
    • Pentru spitalizarea autorizata efectuata in reteaua privata de sanatate, indemnizatia de spitalizare va fi achitata direct de asigurator catre retea.
    • Pentru spitalizarea autorizata efectuata in afara retelei private de sanatate, indemnizatia de spitalizare va fi achitata de asigurator catre asigurat / beneficiar, in limita sumei asigurate si a limitei indemnizatiei zilnice si duratei din „Lista de acoperiri”.
    • Pentru pachetul Premium, indemnizatia pentru spitalizarea autorizata efectuata in afara retelei, se acorda si pentru spitalizarea efectuata in afara tarii, in limita maxima a sumei asigurate si a limitei indemnizatiei si a duratei din „Lista de acoperiri”.
    • Pentru evaluarea si stabilirea dreptului la indemnizatia de asigurare, daca spitalizarea s-a efectuat in afara retelei, asiguratul / contractantul / beneficiarul este obligat sa prezinte asiguratorului urmatoarele documente:
      • cererea indemnizatiei de asigurare;
      • copia politei de asigurare si a cardului de asigurat;
      • dovada platii ultimei prime de asigurare achitate;
      • procesul verbal incheiat de autoritatile competente sau orice acte care pot dovedi circumstantele producerii accidentului (copie), daca e cazul: declaratii cu martori, certificat de analiza toxicologica, alcoolemia, adeverinte medicale eliberate de institutia medicala care a acordat primul ajutor etc.;
      • copia foii de observatie, a biletului de externare sau orice document eliberat ca urmare a spitalizarii.
        • Aceste documente trebuie prezentate asiguratorului in termen de maxim 5 zile de la data eliberarii acestora.
      • adeverinta medicala / copia fisei medicale;
      • acte care sa ateste legitimitatea persoanei de a obtine indemnizatia de asigurare: copia actului de identitate (buletin / carte de identitate), pentru cetatenii romani sau copia pasaportului, pentru cetatenii straini;
      • alte documente cerute de asigurator care sa ateste producerea riscului asigurat, pentru a determina legalitatea platii si nivelul indemnizatiei de asigurare.
    • Pentru cazurile in care spitalizarea depaseste acoperirile asigurarii, costurile suplimentare vor fi suportate de asigurat.
    • Documentele emise intr-o limba straina trebuie insotite de traducere autorizata, costul traducerii fiind suportat de catre asigurat / contractant / beneficiar, pentru spitalizare autorizata de asigurator si efectuata in strainatate, in cazul in care polita este incheiata pentru pachetul Premium.
    • Asiguratorul va determina cuantumul indemnizatiei de asigurare care urmeaza a fi platita, in functie de documentele constitutive ale dosarului de dauna si in conformitate cu prevederile politei de asigurare si numai dupa ce s-a stabilit cu certitudine producerea riscului asigurat. Prin incheierea clauzei suplimentare, asiguratul il mandateaza pe asigurator sa actioneze in numele sau si pentru sine la indeplinirea oricaror formalitati si obtinerea oricaror documente necesare, astfel incat sa se poata stabili imprejurarile, cauzele si consecintele producerii riscului asigurat.
    • Asiguratorul are dreptul de a investiga prin mijloace specifice, pe cheltuiala proprie si cu ajutorul unui medic desemnat, starea de sanatate a asiguratului si toate procedurile care au fost indeplinite in vederea spitalizarii.
    • Plata indemnizatiei de asigurare, in cazul spitalizarii autorizate in afara retelei, se va face dupa cel mult 15 zile de la data depunerii ultimului document solicitat de asigurator tuturor partilor care pot contribui la stabilirea cu exactitate a imprejurarilor si a cauzelor producerii riscului asigurat.
    • In cazul decesului asiguratului inainte de plata indemnizatiei de asigurare, pentru spitalizarea in afara retelei, aceasta va fi platita beneficiarilor desemnati, iar in cazul in care nu au fost desemnati, mostenitorilor stabiliti conform prevederilor legale.
    • Inceperea procedurii de stabilire si evaluare a drepturilor din asigurare nu constituie o recunoastere a obligatiei de plata a indemnizatiei de asigurare.
  • EXCLUDERI
    • Pentru clauza suplimentara se aplica excluderile specificate in polita de asigurare, precum si urmatoarele excluderi specifice:
      • orice conditie pre - existenta;
      • otravirea sau intoxicatia prin introducerea de substante solide sau lichide pe cale orala;
      • afectiunile stomatologice, daca nu sunt consecinta directa a unui accident;
      • chirurgia plastica si reparatorie, cu exceptia cazului cand aceasta a fost recomandata expres de catre un medic specialist pentru remedierea consecintelor unui accident produs in perioada de valabilitate a clauzei suplimentare;
      • chirurgia estetica, implantologia;
      • infertilitatea, sterilitatea, fecundarea artificiala, intreruperea de sarcina, nasterea;
      • controalele medicale de rutina, cercetarile exploratorii sau investigatiile; tratamentul prin acupunctura, bioenergia sau metodele neconventionale; Asistenta medicala acordata de homeopati, medicina naturista, medicina alternativa; tratamentul recuperator si fizioterapia (ex. masaj, hidromasaj, kinetoterapia, tratamentele balneoclimaterice etc.);
      • bolile congenitale;
      • bolile cu transmitere sexuala;
      • epidemia nationala sau pandemia, confirmate de autoritatile competente.
  • INCETAREA VALABILITATII CLAUZEI SUPLIMENTARE
    • clauza suplimentara inceteaza:
      • odata cu incetarea politei de asigurare de baza;
      • la epuizarea perioadei maxime de spitalizare si / sau a sumei asigurate, aferente clauzei suplimentare.
  • TERITORIALITATE
    • clauza acopera spitalizarea:
      • pentru pachetele Basic si Medium, numai in Romania;
      • pentru pachetul Premium, in retea numai in Romania, iar in afara retelei atat in Romania cat si in strainatate.
    • indemnizatia de asigurare se plateste numai in Romania.

CLAUZA SUPLIMENTARA DE INTERVENTII CHIRURGICALE DIN ORICE CAUZA

  • OBIECTUL ASIGURARII
    • In cazul in care asiguratul sufera o interventie chirurgicala, in urma unui accident sau a unei boli, in perioada de valabilitate a clauzei suplimentare, asiguratorul va plati indemnizatia de asigurare, daca a autorizat efectuarea acesteia, conform politei de asigurare si a Listei de acoperiri. Daca interventia chirurgicala nu a fost autorizata de asigurator, acesta nu are obligatia de plata.
    • Interventia chirurgicala trebuie efectuata in perioada de valabilitate a asigurarii, in cel mult 180 de zile de la data accidentului / diagnosticarii bolii.
    • Interventiile chirurgicale pot fi efectuate in retea sau in afara retelei. Lista interventiilor chirurgicale ce pot fi efectuate in retea sunt disponibile la adresa www.groupama.ro.
    • Pentru prima luna de la data intrarii in valabilitate a acestei clauze, sunt acoperite numai interventiile chirurgicale efectuate ca urmare a unui accident. Aceasta prevedere nu se aplica in anii in care aceasta clauza a fost reinnoita anual, neintrerupt. Pentru orice intrerupere a continuitatii clauzei suplimentare, la reluarea acesteia, se va aplica perioada de asteptare.
    • Indemnizatiile de asigurare platite de asigurator pentru anul de asigurare in curs se incadreaza in limita maxima de 100% din suma asigurata specificata in polita de asigurare.
    • In cazul in care asiguratul va fi supus, pentru acelasi accident, mai multor interventii chirurgicale, asiguratorul va acorda indemnizatia de asigurare corespunzatoare interventiei chirurgicale cu cel mai ridicat grad de dificultate.
  • INCHEIEREA CLAUZEI SUPLIMENTARE
    • clauza suplimentara se acorda asiguratului incepand cu varsta de 16 ani, varsta maxima de contractare a asigurarii fiind de 64 de ani. Asigurarea expira la prima aniversare a politei de asigurare, dupa implinirea varstei de 65 de ani a asiguratului. Clauza suplimentara se acorda persoanelor dependente incepand cu varsta de 1 luna (30 zile), varsta maxima de contractare a asigurarii fiind de 23 de ani, acoperite prin polita de asigurare. Asigurarea expira la prima aniversare a politei de asigurare, dupa implinirea varstei de 24 de ani a asiguratului.
    • clauza suplimentara intra in vigoare prin plata primei de asigurare corespunzatoare, dar nu mai devreme de data inscrisa in polita de asigurare, odata cu asigurarea de baza.
  • PRIMA DE ASIGURARE
    • Prima de asigurare este stabilita de asigurator pe baza calculului actuarial, in functie de suma asigurata, durata asigurarii, starea de sanatate, ocupatia asiguratului, practicarea de sporturi, hobby-uri, evaluarea riscului medical, de rezidenta etc.
    • Frecventa, modalitatea de plata a primelor si moneda platii, aferente clauzei suplimentare, sunt identice cu cele ale politei de asigurare de baza.
  • PLATA INDEMNIZATIEI DE ASIGURARE
    • In functie de unitatea medicala unde are loc interventia chirurgicala, plata indemnizatiei de asigurare se face dupa cum urmeaza:
      • daca interventiile chirurgicale autorizate se efectueaza in reteaua privata de sanatate, costul acestora se achita direct de catre asigurator, catre retea, conform listei de preturi practicate la data efectuarii interventiei. Lista interventiilor chirurgicale ce pot fi efectuate in retea sunt disponibile la adresa www.groupama.ro.
      • daca interventiile chirurgicale, in urma autorizarii de catre asigurator, nu sunt efectuate in retea, ci in afara ei, indemnizatia de asigurare se acorda asiguratului, dupa prezentarea documentelor necesare pentru acordarea acesteia catre asigurator, in limitele pachetului de servicii achizitionat, conform tabelului de clasificare a interventiilor chirurgicale.
    • In cazul in care polita este incheiata pentru pachetul Premium, sunt acoperite si interventiile chirurgicale efectuate in afara retelei, autorizate si efectuate in strainatate.
    • Asiguratorul va stabili valoarea indemnizatiei de asigurare, pentru interventiile chirurgicale in afara retelei, in functie de gradul de dificultate a interventiei chiurgicale.
    • In tabelul „Clasificarea interventiilor chirurgicale” sunt prezentate cele mai des intalnite interventii chirurgicale si gradul de dificultate al acestora.
    • Daca interventia chirurgicala nu este prevazuta in tabel, atunci asiguratorul va considera o indemnizatie de asigurare similara cu cea pentru o interventie chirurgicala cu acelasi grad de dificultate.
    • In decursul unui an de asigurare, asiguratorul va plati indemnizatia de asigurare pentru interventiile chirurgicale efectuate in afara retelei, in functie de gradul de dificultate al interventiei chirurgicale, astfel:
      • Interventie chirurgicala mica - 25% din suma asigurata / eveniment
      • Interventie chirurgicala medie - 50% din suma asigurata / eveniment
      • Interventie chirurgicala mare - 75% din suma asigurata / eveniment
      • Interventie chirurgicala foarte mare - 100% din suma asigurata / eveniment
    • Asiguratul trebuie sa instiinteze asiguratorul in scris, cat mai curand posibil, dar nu mai tarziu de 5 zile de la momentul efectuarii interventiei chirurgicale autorizate, pentru interventii chirurgicale efectuate in afara retelei.
    • Asiguratorul are dreptul sa investigheze, prin mijloace specifice, pe cheltuiala proprie si cu ajutorul unui medic desemnat de acesta, starea de sanatate a asiguratului si toate procedurile care au fost indeplinite in vederea efectuarii interventiei chirugicale.
    • In vederea stabilirii dreptului de acordare a indemnizatiei de asigurare, pentru interventiile chirurgicale efectuate in afara retelei de sanatate, asiguratul trebuie sa transmita urmatoarele documente:
      • polita de asigurare in vigoare card de asigurat / (copie);
      • dovada achitarii ultimei prime de asigurare;
      • certificatul de nastere / actul de identitate / pasaportul asiguratului (copie);
      • procesul verbal incheiat de autoritatile competente sau orice acte care pot arata circumstantele producerii unui accident (copie), daca interventia chirurgicala este efectuata ca urmare a unui accident: declaratii cu martori, certificat de analiza toxicologica, alcoolemie, adeverinte medicale eliberate de institutia medicala care a acordat primul ajutor etc.;
      • foaia de observatie (copie), biletul de externare (copie), adeverinta medicala sau orice document eliberat ca urmare a efectuarii interventiei chirurgicale. Aceste documente se vor transmite in termen de maxim 5 zile de la data eliberarii acestora;
      • acte care sa ateste legitimitatea persoanei de a obtine indemnizatia de asigurare: act de identitate / pasaport (copie);
      • alte documente solicitate de asigurator pentru a determina legalitatea platii sau pentru a determina nivelul corespunzator al indemnizatiei de asigurare.
    • Plata indemnizatiei de asigurare, in cazul interventiei chirurgicale in afara retelei, se va face dupa cel mult 15 zile de la data depunerii ultimului document solicitat de asigurator tuturor partilor care pot contribui la stabilirea cu exactitate a imprejurarilor si a cauzelor producerii riscului asigurat.
    • Documentele emise intr-o limba straina trebuie insotite de traducere autorizata, costul traducerii fiind suportat de catre asigurat, pentru interventii chirurgicale efectuate in afara retelei, in cazul in care polita a fost incheiata pentru pachetul Premium.
    • Daca decesul asiguratului se produce inainte de plata indemnizatiei de asigurare cuvenite, aferenta acestei clauze, pentru interventii chirurgicale efectuate in afara retelei, aceasta va fi platita beneficiarilor in caz de deces al asiguratului / mostenitorilor.
    • Inceperea procedurii de stabilire si de evaluare a drepturilor din asigurare nu constituie o recunoastere a obligatiei de plata a indemnizatiei de asigurare.
  • EXCLUDERI
    • Pentru aceasta clauza suplimentara se aplica excluderile specificate in polita de asigurare, precum si urmatoarele excluderi specifice, daca riscul asigurat este cauzat direct sau indirect, total sau partial, de:
      • procedurile, tehnicile, manevrele medico - chirurgicale incorecte;
      • chirurgia plastica si reparatorie, cu exceptia cazului cand aceasta a fost recomandata de catre un medic specialist pentru remedierea consecintelor accidentului;
      • chirurgia estetica, implantologia;
      • manevrele care nu implica folosirea unei tehnici invazive, extragerea corpilor straini, superficiali, de la nivelul pielii, conjunctivei, corneei, intranazali etc.;
      • afectiunile superficiale ale tesutului cutanat si subcutanat (incizii, excizii, sutura);
      • afectiunile stomatologice, altele decat cele reparatorii cauzate de accident;
      • orice investigatii invazive, inclusiv tehnicile de diagnosticare sau cele preoperatorii;
      • tratamentul infertilitatii, sterilitatii, fecundarea artificiala, intreruperea de sarcina, nasterea;
      • tentativa de sinucidere sau de de auto-ranire a asiguratului, indiferent de starea sa de ratiune;
      • bolile congenitale;
      • bolile cu transmitere sexuala.
  • INCETAREA VALABILITATII CLAUZEI SUPLIMENTARE
    • clauza suplimentara inceteaza:
      • la incetarea politei de asigurare de baza;
      • la epuizarea sumei asigurate, aferente clauzei suplimentare.
  • TERITORIALITATE
    • clauza acopera interventiile chirurgicale:
      • pentru pachetele Basic sau Medium, in retea sau in afara retelei, numai in Romania;
      • pentru pachetul Premium, interventiile chirurgicale in retea sunt acoperite numai in Romania, iar cele in afara retelei sunt acoperite atat in Romania, cat si in strainatate.
    • Indemnizatia de asigurare se plateste numai in Romania.

CLAUZA SUPLIMENTARA PENTRU NASTERE

  • OBIECTUL ASIGURARII
    • In cazul in care persoana asigurata va naste pe durata asigurarii, in urma obtinerii autorizatiei, intr-un spital al retelei private de sanatate sau in alt spital privat sau de stat, asiguratorul se obliga sa plateasca, in baza clauzei suplimentare, in limitele si conform conditiilor stabilite, indemnizatia de asigurare cuvenita, in cuantumul stabilit in “Lista de acoperiri”, daca a fost platita prima de asigurare.
    • Persoana asigurata este obligata sa se prezinte in primele 24 de saptamani de sarcina la unul dintre medicii din retea pentru a fi luata in evidenta si pentru semnarea contractului de nastere.
    • Serviciile acoperite pentru nasterea autorizata in retea, in cazul in care polita a fost incheiat pentru pachetul Medium:
      • 3 zile cazare in camera dubla, toate mesele, toate medicamentele si consumabilele nasterii, nasterea in sine cu medic standard (medic fara tarife speciale pentru nastere);
      • in cazul achizitiei optiunii Stem, se vor oferi conditii de cazare in rezerva single.
    • Serviciile acoperite pentru nasterea autorizata in retea, in cazul in care polita a fost incheiat pentru pachetul Premium:
      • 3 zile cazare in camera single, toate mesele, toate medicamentele si consumabilele nasterii, nasterea in sine cu medic standard (medic fara tarife speciale pentru nastere).;
      • 3 consulturi incluse (neonatologie si / sau pediatrie);
      • posibilitatea acomodarii unui insotitor, contra cost (90 euro / zi);
      • 50% reducere la prelevarea de tesut de cordon ombilical, la achizitia optiunii Stem.
    • Nasterea a doi sau mai multi copii (gemeni, tripleti etc.) este considerata un singur eveniment asigurat, pentru care se acorda o singura indemnizatie de asigurare.
    • Pentru primele 10 luni ale asigurarii, incepand cu data intrarii in valabilitate a asigurarii sau intrarea in asigurare a unei noi persoane asigurate, asiguratorul nu acorda indemnizatia de nastere, daca nasterea a avut loc in aceasta perioada.
    • Prin clauza suplimentara, suma asigurata pentru nastere se acorda o singura data pe durata anului de asigurare.
  • INCHEIEREA CLAUZEI SUPLIMENTARE
    • clauza suplimentara poate fi incheiata asiguratului incepand cu varsta de 16 ani, varsta maxima de contractare a asigurarii fiind de 64 de ani. Asigurarea expira la prima aniversare a politei de asigurare, dupa implinirea varstei de 65 de ani a asiguratului. Clauza suplimentara se acorda si persoanelor dependente, acoperite prin polita de asigurare.
    • clauza suplimentara intra in vigoare prin plata primei de asigurare corespunzatoare, dar nu mai devreme de data inscrisa in polita de asigurare, odata cu asigurarea de baza.
  • PRIMA DE ASIGURARE
    • Prima de asigurare este stabilita de asigurator pe baza calculului actuarial, in functie de suma asigurata, durata asigurarii, starea de sanatate, ocupatia asiguratului, practicarea de sporturi, hobby-uri, evaluarea riscului medical, de rezidenta etc.
    • Frecventa, modalitatea de plata a primelor si moneda platii, aferente clauzei suplimentare, sunt identice cu cele ale politei de asigurare de baza.
  • PLATA INDEMNIZATIEI DE ASIGURARE
    • In functie de tipul spitalului in care a avut loc nasterea autorizata, asiguratorul va plati:
      • direct, in locul asiguratului, indemnizatia pentru nastere, daca nasterea a avut loc in reteaua privata de sanatate, conform sumei asigurate mentionate in Lista de acoperiri;
      • indemnizatia pentru nastere asiguratului / beneficiarului, daca nasterea a avut loc intr-un spital privat sau de stat, altele decat cele din reteaua privata de sanatate, conform sumei asigurate mentionate in ”Lista de acoperiri”.
    • In cazul in care polita a fost incheiata pentru pachetul Premium, daca nasterea a avut loc in afara tarii, se acorda indemnizatia de asigurare, in functie de tipul spitalului – privat sau de stat, conform Listei de acoperiri.
    • Pentru evaluarea si stabilirea dreptului la indemnizatia de asigurare, daca nasterea a avut loc in afara retelei, inclusiv in strainatate, asiguratul / contractantul / beneficiarul este obligat sa prezinte asiguratorului urmatoarele documente:
      • cererea indemnizatiei de asigurare;
      • copia politei de asigurare si a cardului de asigurat;
      • dovada platii ultimei prime de asigurare achitate;
      • copia foii de observatie, a biletului de externare sau orice document eliberat ca urmare a internarii pentru nastere, cu datele de identificare ale spitalului;
      • adeverinta medicala / copia fisei medicale;
      • acte care sa ateste legitimitatea persoanei de a obtine indemnizatia de asigurare: copia actului de identitate (buletin / carte de identitate), pentru cetatenii romani, sau copia pasaportului, pentru cetatenii straini;
      • alte documente cerute de asigurator care sa ateste producerea riscului asigurat, pentru a determina legalitatea platii si nivelul indemnizatiei de asigurare.
    • Aceste documente trebuie prezentate asiguratorului in termen de maxim 5 zile de la data eliberarii acestora.
    • Pentru cazurile in care costurile nasterii depasesc indemnizatiile acoperite prin polita de asigurare, costurile suplimentare vor fi suportate de asigurat.
    • Documentele emise intr-o limba straina trebuie insotite de traducere autorizata, costul traducerii fiind suportat de catre asigurat / contractant / beneficiar, pentru nasterea autorizata de asigurator si efectuata in strainatate, in cazul in care polita a fost incheiat pentru pachetul Premium.
    • Asiguratorul va determina cuantumul indemnizatiei de asigurare care urmeaza a fi platita, in functie de documentele constitutive ale dosarului de dauna si in conformitate cu prevederile politei de asigurare si numai dupa ce s-a stabilit cu certitudine producerea riscului asigurat. Prin incheierea clauzei suplimentare, asiguratul il mandateaza pe asigurator sa actioneze, in numele sau si pentru sine, la indeplinirea oricaror formalitati si obtinerea oricaror documente necesare, astfel incat sa se poata stabili imprejurarile, cauzele si consecintele producerii riscului asigurat.
    • Plata indemnizatiei de asigurare, in cazul nasterii autorizate in afara retelei, se va face dupa cel mult 15 zile de la data depunerii ultimului document solicitat de asigurator tuturor partilor care pot contribui la stabilirea cu exactitate a imprejurarilor si a cauzelor producerii riscului asigurat.
    • In cazul decesului asiguratului inainte de plata indemnizatiei de asigurare, pentru nasterea in afara retelei, aceasta va fi platita beneficiarilor desemnati, iar in cazul in care nu au fost desemnati, mostenitorilor stabiliti conform prevederilor legale.
    • Inceperea procedurii de stabilire si evaluare a drepturilor din asigurare nu constituie o recunoastere a obligatiei de plata a indemnizatiei de asigurare.
  • EXCLUDERI
    • Pentru clauza suplimentara se aplica excluderile specificate in polita de asigurare, precum si urmatoarele excluderi specifice:
      • infertilitatea, sterilitatea, fecundarea artificiala;
      • intreruperea de sarcina, daca nu a fost recomandata medical;
      • nasterea care nu a avut loc in spital.
  • INCETAREA VALABILITATII CLAUZEI SUPLIMENTARE
    • clauza suplimentara inceteaza:
      • la incetarea politei de asigurare de baza;
      • la epuizarea sumei asigurate, aferente clauzei suplimentare.
  • TERITORIALITATE
    • clauza acopera nasterea:
      • pentru pachetul Medium, numai in Romania,
      • pentru pachetul Premium, in retea numai in Romania, iar in afara retelei atat in Romania cat si in strainatate.
    • Indemnizatia de asigurare se plateste numai in Romania.
Obligatiile Asiguratului: 

               Principalele obligatii pe care asiguratul le are prin polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - ASIGURAREA MEDICALA INTEGRALA Individuala de la GROUPAMA Asigurari S.A. sunt:

  • Asiguratul / contractantul are obligatia sa furnizeze informatii corecte si complete prin cererea de asigurare si celelalte documente ale politei de asigurare.
  • Dupa instiintarea producerii riscului asigurat, pentru obtinerea indemnizatiei in caz de spitalizare, interventii chirurgicale sau nastere in afara retelei, asiguratul / contractantul / beneficiarul are obligatia sa depuna, la sediul asiguratorului, documentele solicitate de acesta referitoare la producerea riscului asigurat si / sau necesare la evaluarea acordarii indemnizatiei de asigurare / platii costului serviciilor medicale.
  • Semnarea cererii de asigurare este obligatorie, prin aceasta contractantul / asiguratul imputerniceste asiguratorul sa obtina de la medicii curanti datele privind istoricul medical, starea de sanatate si tratamentul aplicat, dezlegandu-i de secretul profesional.
  • Asiguratul, rudele sale, reprezentantii legali, trebuie sa consimta la examinarea medicala a asiguratului de catre medicii agreati de asigurator.
  • Dupa producerea riscului asigurat, in maxim 72 de ore, asiguratul are obligatia sa anunte prin Call Center si sa urmeze indicatiile primite privind prezentarea de urgenta la o unitate sanitara sau la un medic, pentru a fi examinat si ulterior sa urmeze tratamentul prescris.
  • Contractantul, daca este diferit de asigurat, este obligat sa aduca la cunostinta, sub semnatura, asiguratului / persoanelor ce urmeaza a fi cuprinse in asigurare, polita de asigurare.
  • In cazul nerespectarii obligatiilor prevazute anterior, asiguratorul poate refuza plata indemnizatiei de asigurare.
  • In cazul in care contractantul este o alta persoana decat asiguratul, iar acesta decedeaza in perioada de valabilitate a politei, drepturile si obligatiile sale sunt transferate asupra asiguratului, daca in polita de asigurare nu este prevazut
  • altfel.
  • In cazul in care contractantul este o persoana juridica si activitatea sa inceteaza in perioada de valabilitate a politei de asigurare, drepturile si obligatiile rezultate din polita de asigurare sunt transferate asupra asiguratului.
Obligatiile Asiguratorului: 

               Principalele obligatii, pe care GROUPAMA Asigurari S.A. le are in calitatea sa de asigurator, prin polita de ASIGURARE PRIVATA de sanatate - ASIGURAREA MEDICALA INTEGRALA Individuala sunt:

  • Asiguratorul este obligat ca la incheierea politei de asigurare de sanatate sa ofere asiguratului / contractantului toate informatiile necesare privind drepturile si obligatiile rezultand din polita, in vederea protejarii intereselor asiguratilor. Informatiile furnizate de catre cei interesati sa incheie o polita de asigurare de sanatate sunt confidentiale. Divulgarea informatiei asupra starii de sanatate a asiguratilor se face numai cu permisiunea expresa scrisa a acestora sau in situatiile prevazute de lege.
  • Asiguratorul se obliga ca, la producerea riscurilor asigurate, in perioada asigurata si in limitele teritoriale mentionate in polita de asigurare, sa achite costurile pentru serviciile medicale accesate de catre asigurat care sunt prevazute in planul de asigurare mentionat in polita.
Procedura Daune: 
  • Pentru orice serviciu medical inclus in „Lista de SERVICII MEDICALE” acoperite prin asigurare, conform pachetului de acoperiri si specificat in polita de asigurare, in „Lista de acoperiri” si in „Lista de SERVICII MEDICALE”, de care a beneficiat asiguratul / persoana dependenta in cadrul retelei private de sanatate, asiguratorul va plati direct catre REGINA MARIA contravaloarea serviciilor medicale furnizate asiguratului / persoanei dependente, conform conditiilor stipulate in polita existent intre asigurator si REGINA MARIA.
  • Daca in „Lista de SERVICII MEDICALE”, la rubrica serviciului medical, s-a stabilit coplata, asiguratul va plati valoarea aferenta coplatii.
  • Trimiterea unui asigurat de catre medicul asiguratorului la un medic specialist nu va mari responsabilitatea asiguratorului si nu va reprezenta extinderea acoperirilor specificate in polita de asigurare.
  • Pentru spitalizare, interventii chirurgicale sau nastere, efectuate in afara retelei private de sanatate, asiguratorul ofera indemnizatia asiguratului, conform politei de asigurare, conform pachetului de acoperiri si in limitele specificate in „Lista de acoperiri”. Indemnizatiile de asigurare pentru spitalizare, interventii chirurgicale sau nastere, efectuate in afara retelei private de sanatate, se platesc catre asigurat / beneficiar.
  • Polita de asigurare nu acopera niciun serviciu medical in ambulator efectuat in afara retelei private de sanatate.
  • In caz de accident sau imbolnavire subita, asiguratul sau reprezentantul acestuia are obligatia:
    • sa anunte Call Center-ul la numarul de telefon inscris pe cardul de asigurat, in maxim 72 de ore de la producerea riscului asigurat;
    • sa furnizeze datele cardului de asigurat / politei de asigurare precum si informatii referitoare la evenimentul produs;
    • sa urmeze indicatiile primite din Call Center;
    • sa prezinte personalului medical cardul de asigurat, la prezentarea in unitatea medicala din reteaua privata de sanatate, impreuna cu actul de identificare cu fotografie (BI / CI, pasaport).
  • Daca asiguratul nu respecta obligatiile de mai sus sau indicatiile primite prin Call Center, asiguratorul poate sa refuze plata indemnizatiei de asigurare, daca din acest motiv nu a putut stabili cu certitudine responsabilitatile care ii revin conform politei de asigurare.
  • Asiguratorul si reteaua privata de sanatate nu raspund de intarzierile in executarea serviciilor convenite, in caz de greve, explozii, revolte, miscari populare, restrictii de libera circulatie, sabotaje, acte teroriste, razboi civil sau razboi, consecinte ale surselor de radioactivitate sau de orice alt caz de forta majora.
  • In cazul in care spitalizarea, interventia chirurgicala sau nasterea s-au efectuat in afara retelei private de sanatate, asiguratorul va plati indemnizatia de asigurare numai dupa ce asiguratul / beneficiarul:
    • va proba legitimitatea de a obtine indemnizatia de asigurare, inclusiv autorizarea asiguratorului;
    • va declara daca si ce asigurari a incheiat pentru acelasi risc si ce indemnizatii de asigurare aferente a incasat deja;
    • va preda asiguratorului toata documentatia ceruta de acesta.
  • Pentru serviciile medicale cu internare (spitalizare, interventie chirurgicala sau nastere) in afara retelei, asiguratul va notifica asiguratorul in scris in termen de 5 zile calendaristice de la externare, daca in acest timp nu s-a putut face notificarea prin Call Center, din cauza starii sale de sanatate. Notificarea scrisa va fi facuta pe formularele proprii ale asiguratorului, conform procedurilor sale interne, alaturi de care se va atasa documentatia relevanta pentru solicitarea de indemnizatie.
  • Pentru evaluarea si stabilirea dreptului la acordarea indemnizatiei de asigurare, pentru evenimentele asigurate produse in afara retelei private de sanatate – spitalizare, interventii chirurgicale, nastere - asiguratul / beneficiarul este obligat sa prezinte asiguratorului urmatoarele documente:
    • cererea privind plata indemnizatiei de asigurare;
    • dovada platii primei de asigurare / ultimei rate de prima de asigurare achitate;
    • procesul verbal incheiat de autoritatile competente sau orice acte care pot arata circumstantele producerii accidentului, in cazul unui accident: declaratii cu martori, certificat de analiza toxicologica, alcoolemia, adeverinte medicale eliberate de institutia medicala care a acordat primul ajutor etc.;
    • acte care sa ateste legitimitatea persoanei de a obtine indemnizatia de asigurare: copia actului de identitate (buletin / carte de identitate) pentru cetatenii romani sau copia pasaportului pentru cetatenii straini;
    • documente medicale care sa cuprinda diagnosticul si evolutia afectiunilor medicale (adeverinta medicala / biletul de externare / fisa medicala etc.)
    • documentele justificative de plata, in original sau in copie certificata pentru conformitate cu originalul, din care sa reiasa cheltuielile efectuate, si care trebuie sa cuprinda numele persoanei tratate, data si diagnosticul, valoarea serviciilor medicale efectuate;
    • copia politei de asigurare si a cardului de asigurat;
    • alte documente cerute de asigurator, care sa ateste producerea riscului asigurat, pentru a determina legalitatea platii si nivelul indemnizatiei de asigurare.
  • In cazul decesului asiguratului, pe langa documentele prevazute mai sus, se mai solicita copia certificatului de deces si copia certificatului medical constatator al decesului.
  • In cazul spitalizarii, interventiei chirurgicale si / sau nasterii in afara retelei, se va prezenta si fisa de externare alaturi de notele de plata pentru tratamentele administrate si / sau pentru interventiile chirurgicale efectuate.
  • Notele de plata / chitantele pentru spitalizare, interventii chirurgicale si nastere in afara retelei private de sanatate, trebuie sa cuprinda:
    • numele persoanei tratate;
    • diagnosticul stabilit;
    • detalii asupra tratamentului medical administrat sau a serviciului medical prestat si data efectuarii acestora;
    • costul detaliat al fiecarei proceduri / serviciu medical / tratament / interventie chirurgicala;
    • durata internarii.
  • Plata indemnizatiei de asigurare se va face in lei, la cursul BNR din data producerii evenimentului asigurat, intr-un cont bancar al asiguratului / beneficiarului specificat in cererea privind plata indemnizatiei de asigurare, deschis la o banca de pe teritoriul Romaniei.
  • Daca solicitarea de plata a indemnizatiei de asigurare este frauduloasa sau in mod evident exagerata, ori polita are la baza documente si declaratii false, asiguratorul are dreptul sa rezilieze polita de asigurare si sa refuze plata indemnizatiei de asigurare.
  • Inceperea procedurii de stabilire si evaluare a indemnizatiilor de asigurare nu constituie o recunoastere in sarcina asiguratorului a obligatiei de plata a indemnizatiei de asigurare.
  • Documentele emise intr-o limba straina trebuie insotite de traducere autorizata, costul traducerii fiind suportat de asigurat / beneficiar.
  • Asiguratorul nu are dreptul de a elibera copii ale documentelor emise de alte institutii (medic de familie, spital, IML, Politie, Parchet etc.) fara acordul asiguratului / beneficiarului.
  • In cazul in care documentatia transmisa catre asigurator este incompleta, asiguratorul va trimite prin posta, mail, curier etc. o adresa prin care sa solicite documente suplimentare. Daca la primirea documentelor nu am putut determina cu exactitate cauzele si circumstantele producerii riscului asigurat, asiguratorul isi rezerva dreptul de a nu plati indemnizatia.

Notificare daune:

Call Center - Tel: 021 9767

Pentru programari si informatii, serviciul Call Center este disponibil de luni pana vineri, intre orele 8:00 - 20:00.

In intervalul orar 20:00 - 8:00, respectiv sambata si duminica, serviciul este disponibil pentru transferul apelurilor de urgenta.

Pentru aceste apeluri aveti la dispozitie si un Hotline cu numere dedicate: 0722.456.711 pentru apeluri din Bucuresti si 0724.239.337 pentru apeluri din restul tarii.

Diverse: 
  • Toate taxele care se refera la plata primei de asigurare, daca sunt aplicabile, sunt suportate de catre contractant. Toate taxele percepute de institutii (medic de familie, spital, IML, Politie, Parchet etc.) pentru eliberarea documentelor solicitate de asigurator in vederea platii indemnizatiei de asigurare, daca sunt aplicabile, sunt suportate de beneficiar.
  • Toate informatiile obtinute de asigurator prin documentele care fac parte din polita de asigurare se vor trata confidential si se vor folosi numai in scopuri interne.
  • Polita de asigurare va fi guvernata de legislatia romana in vigoare privind activitatea de asigurare si reasigurare, de legislatia asigurarilor voluntare de sanatate si de prevederile specifice cuprinse in polita de asigurare.
  • Neintelegerile izvorate din interpretarea si executarea politei de asigurare se vor solutiona pe cale amiabila, iar in situatia in care acest lucru nu mai este posibil, litigiul se va solutiona de catre instantele de judecata competente din Romania.
  • Asiguratorul poate include in polita de asigurare unele prevederi diferite de cele mentionate in polita de asigurare, in acord cu legislatia in vigoare, daca este necesar pentru scopul si natura asigurarii.
  • Dreptul de a solicita plata indemnizatiei de asigurare de la asigurator se prescrie in termen de doi ani de la producerea riscului asigurat.
  • In cazul constatarii insolvabilitatii asiguratorului, asiguratul / beneficiarul se poate adresa Fondului de garantare conform art. 60 din legea 136 / 1995.
  • In cazul in care datele de identificare ale contractantului / asiguratului / beneficiarului se regasesc in Lista persoanelor supuse sanctiunilor internationale ale asiguratorului, atunci asiguratorul isi rezerva dreptul de a rezilia polita de asigurare sau de a ajusta in consecinta sau de a refuza plata indemnizatiei de asigurare.
  • Forta majora exonereaza partile contractante de indeplinirea obligatiilor asumate prin polita de asigurare, pe toata perioada in care aceasta actioneaza. Forta majora trebuie constatata de o autoritate competenta.
  • Indeplinirea politei de asigurare va fi suspendata in perioada de actiune a fortei majore, dar fara a prejudicia drepturile ce li se cuveneau partilor pana la aparitia acesteia.
  • Partea contractanta care invoca forta majora are obligatia de a notifica celeilalte parti, imediat si in mod complet, producerea acesteia si de a lua orice masuri care ii stau la dispozitie in vederea limitarii consecintelor.
  • Daca forta majora actioneaza sau se estimeaza ca va actiona o perioada mai mare de 6 luni, fiecare parte va avea dreptul sa notifice celeilalte parti incetarea de plin drept a politei de asigurare, fara ca vreuna dintre parti sa poata pretinde celeilalte daune - interese.
  • Contractantul, asiguratul sau beneficiarul au posibilitatea de a comunica, in scris, toate pretentiile cu privire la incheierea, executarea, modificarea sau incetarea politei de asigurare.
  • In cazul in care contractantul / asiguratul sau beneficiarii sunt nemultumiti de solutionarea cererilor privind polita de asigurare se pot adresa Autoritatii de Supraveghere Financiara, organul responsabil cu supravegherea si controlul dispozitiilor legale in scopul apararii drepturilor asiguratilor si al promovarii stabilitatii activitatii de asigurare.